精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张468例临床分析

张 良，朱朝晖，向 威

（1.九江学院临床医学院附属医院泌尿外科，江西 九江 332000；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科，武汉 430022）

精索静脉曲张（VC）是泌尿外科的常见病，多发于青壮年，发病率约10%～15%，一般以左侧为主，其次为双侧，右侧单发者少见［1］。精索静脉曲张可引起男性不育，是男性不育的一个重要原因，约占男性不育症的19%～41%［2］，精索静脉曲张还可引起阴囊坠胀、疼痛、性功能障碍等［3－5］。 2007 年 12 月至 2012年4月华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科采用精索静脉高位结扎术治疗VC 528例，成功随访468例。本文对468例VC患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨精索静脉高位结扎术治疗VC的临床疗效与应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料

468 例 VC 患者，年龄 12～56 岁，平均（26.66±6.75）岁；其中青春期 VC 患者 34 例，年龄 12～18 岁，平均（14.74±2.18）岁；所有病例均经临床体检或精索静脉 B 超确诊。 精索静脉内径 1.8～2.1 mm 61例，2.2～2.7 mm 186 例 ，2.8～3.1 mm 120 例 ，＞3.1 mm 101 例。 左侧 292 例（62.4%），右侧 6 例(1.3%)，双侧170 例（36.3%）。未婚 217 例，离异3例，已婚248例。

1.2 临床表现

1）因阴囊坠胀、疼痛等不适就诊发现者230例（49.2%），其中双侧 64例。 2）因婚后不育就诊发现者 163 例（34.8%），其中双侧 56 例；年龄 23～44 岁，平均（28.49±3.59）岁；均因婚后或同居 1 年以上，未采取任何避孕措施的情况下不育而就诊，平时性生活正常，排除外伤、输精管梗阻、前列腺炎、感染、遗传性疾病家族史等病史，并排除了女方不育因素；其中无精子症者7例。3）平时无自觉症状因体检发现者30例（6.4%），检查发现精液质量差或合并有婚后不育而施行手术者，其中双侧14例。4）因性功能障碍，如勃起功能障碍、不射精等就诊发现者45例（9.6%），其中双侧 11 例。

1.3 手术方法

均在局部麻醉下经腹股沟行精索静脉高位结扎术。2%利多卡因局部浸润麻醉，取腹股沟上方2～4 cm斜切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、提睾肌，打开腹股沟管，游离精索静脉丛，仔细分离每支曲张的精索静脉。将每一支精索静脉提起，尽量游离干净，避免损伤输精管、睾丸动脉及淋巴管。离断精索静脉后，将中间迂曲增粗的一段切除。轻轻挤压阴囊，将睾丸、蔓状静脉丛及迂曲增粗的精索静脉内淤血轻轻挤出后，将曲张的精索静脉分别予以双重结扎，再把两断端结扎在一起。仔细检查，确定无静脉漏扎及切口出血后，还纳精索，缝合提睾肌腱膜、腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。

1.4 预后

468例患者均成功完成手术，术后随访3～40个月。1）230例因阴囊坠胀、疼痛等不适就诊的VC患者中:症状消失、完全恢复者 113例（49.1%）；症状较术前明显减轻，但仍偶感阴囊、睾丸阵发性胀痛不适者99例（43.1%）；阴囊坠胀、疼痛等不适较术前无明显改善、症状仍持续存在者18例（7.8%）。2）163例因婚后不育就诊的VC患者中:自然妊娠者79例（48.5%）；复查精液常规，精液质量明显改善或有部分好转者48例（29.4%）；精液质量无改善者36例（22.1%）。其中13例在精液质量改善后，行体外受精联合胚胎移植技术（IVF），11例获得成功；7例无精子症患者术后2例精液质量明显改善，5例精液质量无改善。3）45例因性功能障碍就诊的VC患者中:症状消失、完全恢复正常者 7例（15.5%）；症状较术前明显改善者24例（53.3%）；症状较术前无改善者14例 （31.1%）。4）30例无症状者自然妊娠17例（56.7%）；复查精液常规，精液质量明显改善或有好转者 9例（30%），无改善者 4例（13.3%）。 468例患者显效（临床症状消失，精索静脉B超检查正常）216 例（46.1%），有效（临床症状较术前明显减轻，精索静脉B超检查曲张程度较术前明显改善）180例（38.5%），无效（临床症状及精索静脉B超检查曲张程度较术前无改善）72例（15.4%），总有效率84.6%。

随访期间并发睾丸鞘膜积液5例（1.1%），积液直径 1.1～2.6 cm，均无明显不适，部分病例积液量在逐渐吸收，均采取保守治疗；复发3例（0.6%），行精索静脉B超发现精索静脉再次曲张并少量返流，因均已正常生育，术后亦无阴囊坠胀、疼痛等不适，采取保守治疗，嘱定期复查；术后切口感染、轻度脂肪液化 4例（0.85%），经抗炎对症治疗，定时换药，均康复出院。术后未发现睾丸萎缩、急慢性附睾炎、阴囊血肿、输精管损伤等并发症。

1.5 术后精液质量改善情况

采用完全随机的方法抽取60例婚后不育患者，检查其术前术后精子密度、精子活力、精子活率，采用配对t检验比较术前术后精液质量，见表1。结果显示，术后精液质量较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 60例VC不育患者术前术后精液质量比较

表1 60例VC不育患者术前术后精液质量比较

*P＜0.01 与术前比较。

时间 精子密度∕（×106mL－1） 精子活力∕% 精子活率∕%术前 22.57±16.53 25.90±17.70 39.51±21.14术后 44.99±22.65* 45.48±16.24* 60.40±17.17*

2 讨论

精索静脉曲张是指精索的蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或静脉瓣功能不全导致静脉血液返流，使局部静脉异常扩张、伸长及迂曲，在阴囊内形成异常血管性团块。VC是青壮年男性的常见病，发病率达10%～15%，青春期亦有发病，青春后期发病率12.4%～17.8%，平均14.7%，与成年男性发病率相似［1］。青春期VC可导致睾丸发育障碍，行手术治疗可逆转睾丸发育障碍［6］。 康立新等［7］指出目前不主张对每例青春期VC行手术治疗，但出现下列情况时应予以手术治疗:1）伴睾丸发育障碍，左右侧容积差别大于2 mL；2）伴有精液分析异常的重度VC；3）有症状的 VC，如疼痛、下坠感、肿胀等；4）双侧VC。本组病例青春期VC患者34例，大部分病例伴有阴囊坠胀、疼痛等不适，于站立、运动或劳累后加重，6例为双侧，另有6例经B超检查证实患侧睾丸偏小，触诊睾丸质软，术后均恢复良好，未发现并发症。

VC引起男性不育的机制，国内外学者进行了大量深入细致的研究，目前其确切的发病机制尚不十分清楚。Naughton等［2］指出VC在男性不育中占19%～41%。吕逸清等［8］就近些年各国学者针对VC引起男性不育的机制研究进行了总结，发现其发病机制主要有:1）睾丸微循环障碍；2）缺氧；3）血管活性物质的毒性作用；4）氧自由基损伤；5）一氧化氮（NO）机制；6）免疫因素；7）凋亡；8）其他机制，如精子染色体DNA损伤、VC患者生精小管上皮细胞及Leydig细胞的水通道蛋白-1（AQP-1）过度表达等也可能导致男性不育。本组不育患者163例，术后79例自然妊娠，48例精液质量有改善或部分好转，总有效率达77.9%（127/163）。行精索静脉高位结扎术能有效改善精液质量，去除引起不育的不利因素，提高不育患者的生育能力。VC引起静脉血淤积，使睾丸组织内缺氧，影响睾丸的正常功能并导致精子质量下降。郑汝强等［9］研究VC不育患者行精索静脉高位结扎术后配合高压氧治疗能更有效地改善生殖激素内分泌失调、提高精子质量、提高SPA值、增加受孕率、缩短治疗后受孕时间。Pasqualotto等［10］研究发现无精子症患者行精索静脉高位结扎术后可以诱导精子的发生，改善无精子症患者的精液质量。本组7例无精子症患者，2例术后复查精液质量有好转。

阴囊坠胀、疼痛等不适是VC患者常见的临床症状，行经腹股沟精索静脉高位结扎术后能有效缓解症状。本组有230例患者有此类症状，术后阴囊坠胀疼痛消失，痊愈者113例，99例症状较术前明显减轻或部分好转，有效缓解率为92.2%（212/230）。尚有部分病例伴随有性功能障碍，如勃起功能障碍、不射精等。术后部分患者勃起硬度，勃起持续时间等较术前有所改善，术前不能射精者术后能正常射精。提示精索静脉曲张可能与勃起功能障碍存在某种关联。蒲春林等［3］探讨过原发性精索静脉曲张与阴茎勃起功能障碍的相关性，指出原发性精索静脉曲张很可能是勃起功能障碍的危险因素，其继发的心理因素也可以成为勃起功能障碍的心理病因之一。原发性精索静脉曲张的治疗，可以改善阴茎勃起功能障碍的病情。Jarow［4］报道精索静脉曲张致静脉回流不畅引起睾丸功能损害并发生性腺功能减退，而性腺功能减退可以引起ED。Akbay等［5］指出精索静脉曲张患者血清泌乳素水平增高并可导致患者睾丸萎缩。泌乳素可导致下丘脑-垂体-睾丸轴反馈调节功能紊乱，最终引起性腺萎缩，功能低下和性功能减退。睾丸萎缩致使性激素分泌不足，可能进一步加重性功能障碍。关于精索静脉曲张与性功能障碍，特别是勃起功能障碍之间的确切发病机制，国内外尚无文献报道，需要进一步、系统、深入细致的研究来阐明。

关于精索静脉曲张治疗的手术方式有多种，如经腹股沟精索静脉高位结扎术、腹膜后精索静脉结扎术、腹腔镜下精索静脉高位结扎术、显微镜下精索静脉结扎术等，具体选用那一种要根据医院的条件、医生的经验及患者的要求。国内外文献报道的不同的术者选择不同的术式，术后疗效并发症等各不相同。本组病例全部采用局部麻醉下行经腹股沟精索静脉高位结扎术。术后随访期间并发睾丸鞘膜积液者 5 例（1.1%，5/468）；复发者 3 例（0.6%，3/468）；发生切口感染、轻度脂肪液化者4例（0.9%，4/468）。术后未发现睾丸萎缩、输精管损伤、阴囊血肿等并发症。Watanabe等［11］比较3种术式的并发症率，精索静脉高位结扎术组为10%，腹腔镜组为9.1%；术后复发率，精索静脉高位结扎术组为12%，腹腔镜组为6.1%；而显微镜组并发症发生率及复发率均为零。Hsieeh等［12］报道放大镜下精索静脉高位结扎术，术后并发阴囊水肿1例（1%），术后复发4例（2.9%），术后精液质量明显改善。各种术式均有大量文献报道，术后并发症及有效率亦各不相同，可能与各医院的医疗条件及手术医生的操作技术及熟练程度有关。本科采用的局部麻醉下经腹股沟精索静脉高位结扎术，术后有效率高，并发症少。局部麻醉下经腹股沟精索静脉高位结扎术安全、有效、简单、经济、易推广，可明显减轻患者阴囊睾丸胀痛等不适，明显改善婚后不育患者的精液质量、提高自然妊娠率，对无精子症患者亦有疗效。此手术尚能改善性功能障碍，但具体的作用机制有待进一步研究。

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