如何确定合理结余率 逐步提高参保人员保障水平

卢晓丽LU Xiao-li

（连云港市东海县医疗保险管理处，连云港 222000）

（Medical Insurance Management Office of Donghai County，Lianyungang City，Lianyungang 222000，China）

0 引言

新医改方案的推出对全民基本医疗保险制度有了具体指向，即建立覆盖全民的医保制度，实现医疗费用的合理分担，是解决“看病难，看病贵”的核心措施，现存医保制度中很多问题亟待解决。其中医保的基金结余成为公众关注焦点。结合东海县实际，共同探讨如何确定合理结余率逐步提高参保人员保障水平。

1 东海县基金结余基本情况

以东海县为例，该县2000 年12 月启动职工医保，截止2014 年4 月，参保职工72119 人，在职54631 人，退休17488 人，累计结余8476 万元，其中统筹基金结余5376万元，个人账户结余3100 万元，基金结余率偏高。这显然跟“收支平衡、略有结余”的统筹基金管理原则有所违背。

2 基金结余大存在的原因

2.1 过度强调风险观念 该县属于苏北欠发达地区，一些私营业主将经济利益放在第一位，造成一些职工未参加医疗保险，职工合法权益未得到有效保障。该县要求企业改制率达到100%，企业职工和单位全部解除合同，参加医疗保险的职工大面积减少。且由于该县城乡差异不大，受新农合冲击，城镇居民医保扩面难度较大。在覆盖面比较低的情况下，为了避免风险，我们错误的认为只有加大基金结余，这样才能更好地抗击风险。

2.2 待遇政策调整滞后 该县自2000 年12 月启动职工医保至2007 年从未对现有的职工医保政策进行调整。报销比例较低，个人负担过重，门诊特殊病种、门诊慢性病报销上线比较低，住院门槛过高，个人负担较重，导致了基金结余率较大，这些滞后的政策成了参保职工充分享受国家政策的绊脚石。

2.3 参保缴费政策 在解决改制破产企业退休人员的医疗保险问题过程中，各地为其职工一次性缴了多年（一般是10 年）保费，包括一些困难企业和破产企业，省财政、县财政都为这部分人缴纳医疗保险费用，这些费用都在医疗保险累计结余中体现。随着老龄化程度越来严重，这部分人群也就越来越多。该县退休人员占参保人员24%，影响基金3560 万元，必然造成基金风险加大。由于退休者不再缴保费，但花钱看病的钱却越来越多，而且需要医保报销，因而留取适当的结余是必要的。

2.4 其他原因 支付手段匮乏，由于经费不足，该县未在乡镇卫生院设立定点，造成一些乡镇工作人员不能在就近的医疗机构看病，既造成了医疗资源的浪费，又加大了参保人员的负担。

3 采取措施

3.1 转变观念促扩面 扩大城镇职工广覆盖。今年受经济影响，一些企业比较困难，我们将加大扩面力度，在确保去年参保人数基础上，重点以非公有制经济为突破口，以乡镇个体私营企业为扩面重点，以灵活的政策鼓励灵活就业、个体人员参保，将所有城镇职工全部纳入职工医保保障范围。该县采取多种筹资方式，因地制宜制订参保政策，逐步把困难、破产企业退休职工纳入医疗保险范围，让他们老有所医。并对基金的收缴、支付和管理，建立严格的规章制度。科学设计医疗保险费用支出的项目、范围和比例，完善费用结算办法，努力降低医疗费用。健全监管制度和制约机制，加强医保基金运行管理，努力做到公开、透明。广泛宣传引导参保，在全县范围内组织开展“千千万万”行动，广泛宣传政策法规，使各类企业、职工充分认识社会保险的重要性，提高参保意识，只有参保面增大了，基金的风险才会降低。努力实现医疗保险全覆盖。不能片面认为基金累计大会降低抗风险能力，只有把基金取之于民、用之于民，逐步提高参保人员保障水平，才能使人民群众满意。

3.2 待遇调整与时俱进 在不断探索中进一步完善政策，结合医疗保险基金运行情况，根据资金积累情况适时调整报销待遇、提高参保人员待遇。扩大门诊慢性病补助范围，在原规定的6 个病种的基础上增加到21 个病种；提高门诊慢性病医疗待遇，将原年自付费用超过1000 元，统筹基金支付最高限额2000 元，修改为职工年内门诊个人自付费用超过500 元以上的部分，由统筹基金支付80%，个人负担20%，统筹基金支付最高限额3000 元；提高医疗费统筹基金和救助金最高支付限额，将城镇职工基本医疗保险医疗费用统筹基金最高支付限额提高到80000 元，救助基金最高支付限额由提高到200000 元。完善长期居外人员医疗保险个人账户管理办法，全面推进市级统筹。

3.3 出台参保优惠政策 出台优惠参保政策如对争议比较大的缴费年限进行了规定，减轻了因工龄不足的困难群体缴费难的问题，退休参保最高缴费满足15 年，就可以享受退休人员待遇。为深入学习群众路线出台了一系列优惠政策，这些优惠政策从根本上解决了一些特殊人员参加医疗保险问题，从根本上解决了企业棘手问题，维护了社会稳定。

3.4 进一步完善政策 下一步将结合该县基金运行情况进行调研，该县将进一步调整门诊报销政策，大大提高参保职工的医疗待遇。基本上达到医疗费用报销比例不低于50%，但为了贯彻落实省政府提出的基金年结余率控制在10%左右。结合该县实际进一步完善该县城镇职工医保相关政策。探索门诊统筹异地就医的相关政策，让政策更好地为参保人员服务。

3.5 加强基金监管，确保医保基金平稳运行 增大稽核力度，成立组织专门对参保企业进行检查，稽核面达到95%，确保参保职工利益不受损失。有些新进引资企业参保意识不强，给稽核工作开展增加难度；民办企业受利益最大化驱动，少漏报缴费人数、基数现象比较普遍，给稽核清收工作带来困难；稽核经费不足，稽核维权手段偏软。今后应加大奖惩力度，完善稽核办法，做到科学管理、严格要求。加强医疗监管，对定点医疗机构、药店进行不定期检查，采取明查与暗访相结合，全面检查与抽查相结合，专项检查与举报检查相结合的科学化、多样化、灵活化的稽核办法，不断加大对定点医疗机构、药店的管理力度，加快推进医保稽核工作向制度化、规范化轨道迈进。整合和充分利用现有的医疗卫生资源，让更多的参保职工放心就近看病就医。对违规操作现象及时进行处罚，从源头上杜绝定点医院、药店的违规操作。确保参保职工利益不受损失。我们将进一步加强医疗保险基金管理，确保基金安全。对基金的收缴、支付和管理，都要建立严格的规章制度。要科学设计医疗保险费用支出的项目、范围和比例，完善费用结算办法，努力降低医疗费用。要健全监管制度和制约机制，加强医保基金运行管理，做到公开、透明。

3.6 扩大医疗机构覆盖面 按照新医改目标，国家逐步向城乡居民一体化发展，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，早日将乡镇医院设为定点医疗机构，让每个参保职工都能公平享有医疗服务。尽管医改政策还在一直创新，目前还没有定论。探讨基金结余率，逐步提高参保人员保障水平是个长期命题。能否解决这一命题，将直接关系到“人人享有健康保障”新医改目标的实现。

[1]钱谊.大连理工大学经济系.加快医保基金管理模式创新[N].经济参考报，2008-11-14.

[2]记者沙星海，实习生任静.切实提高医保基金的保障调剂能力[N].平顶山日报，2009-08-20.

[3]记者刘宏.完善医保基金管理 消除基金安全隐患[N].法制日报，2009-04-22.