微创经皮钢板接骨术治疗A1型胫骨远端骨折

高伟强，胡江海，顾祖超，谢直约，李志力，张怀先，闵鹏，张林军

(成都市第一人民医院骨科，四川 成都 610041)

微创经皮钢板接骨术治疗A1型胫骨远端骨折

高伟强，胡江海，顾祖超，谢直约，李志力，张怀先，闵鹏，张林军

(成都市第一人民医院骨科，四川 成都 610041)

目的通过对23 例患者的病案回顾及随访，评估损伤早期微创经皮钢板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治疗Tscherne Ⅰ、Ⅱ级AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折的临床效果。方法回顾分析采用MIPPO技术治疗的闭合性AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折23 例患者资料。23 例在损伤早期实施MIPPO手术，其中Tscherne软组织损伤Ⅰ级15 例，Ⅱ级8 例，记录手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间及并发症等。末次随访中采用正侧位X线片评估骨折复位维持及对线情况。采用Lowa踝关节评分评价患者的功能疗效。结果23 例均获随访，随访时间6～36个月，平均12个月。手术平均时间40～70 min，术中出血量158～200 mL。住院时间7～12 d。骨折愈合时间3～8个月，平均骨折愈合时间为5个月。末次随访的Lowa踝关节评分为87分。优18 例，良4 例，可1 例，优良率96%。术后发生腓骨切口周围浅表炎症反应1 例。结论23 例均获随访，随访时间6～36个月，平均12个月。术前软组织损伤较轻的Tscherne Ⅰ、Ⅱ级AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折实施损伤早期急诊MIPPO技术治疗并不会显著增加患者的术后软组织并发症发生率。

早期急诊手术；微创经皮钢板接骨术；胫骨远端骨折

AO/ASIF-43 A型胫骨远端骨折是指累及胫骨远侧干骺端的简单骨折[1]。目前，微创经皮钢板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)是临床上治疗这类骨折最为常用的手术方式之一，该技术通过钢板的桥接固定原理，对骨折断端不做切开干预，闭合操作复位可避免干扰骨折端的血供，因此，骨折愈合概率大为增加[2，3]。多数学者认为为了避免软组织并发症的发生，这类骨折的MIPPO手术应待软组织肿胀消退后实施，通常为损伤后7～10 d。我们尝试实施损伤早期急诊采用MIPPO技术治疗23 例Tscherne Ⅰ、Ⅱ级AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2011年1月至2013年1月间在成都市第一人民医院骨科接受手术治疗的69 例AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折患者资料，纳入标准：均为单侧肢体损伤，且均伴有腓骨远端骨干骨折。排除标准：a)同侧肢体伴其他骨折损伤；b)存在严重内科疾病患者排除；c)病理性骨折，23 例在损伤早期急诊采用MIPPO技术治疗，从损伤至实施手术的时间均在8 h以内；男18 例，女5 例；年龄21～49 岁，平均39.0 岁；致伤原因：交通事故损伤10 例，跌倒损伤7 例，跌落损伤6 例；根据闭合性骨折Tscherne软组织损伤分级[4]，Ⅰ级18 例，Ⅱ级5 例。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，然后在内踝上方做一纵行长约3 cm切口，保护大隐静脉，剥至骨膜，骨膜外稍作剥离后插入钢板直至胫骨近端，经皮做一长约2 cm切口，显露钢板近端。C型臂透视下牵引，复位骨折断端，纠正短缩、成角及旋转畸形，对于骨折复位存在困难的病例，通过经皮或有限切开置入克氏针撬拨骨块或骨折断端复位。功能复位满意后经钢板远、近端各打入1枚克氏针临时固定钢板，之后维持牵引下予钢板两端各打入1枚螺钉固定，再次透视检查骨折复位满意后，依次经切口或经皮在钢板两端打入3～4枚螺钉，最后放置引流，关闭切口。对于同时伴有的腓骨骨折，如骨折线距离踝关节面10 cm以内，首先采用切开固定；如骨折线距踝关节面的距离超过10 cm则不进行手术固定。术后常规应用抗生素24 h，皮下注射低分子肝素钙10 d，术后48 d拔除引流，进行踝、膝关节主动活动训练。术后1个月根据骨折愈合情况，嘱患者下床部分负重活动，逐步增加负重量，直至骨折愈合。

1.3 评价方法 记录手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间等。随访中对患者的并发症发生情况进行评估，并于末次随访采用正侧位X线片评估骨折复位维持及对线情况，采用Lowa踝关节评分[5]评价患者的功能疗效。

2 结 果

手术平均时间40～70 min，术中出血量158～200 mL。住院时间7～12 d。23 例患者均获得随访，随访时间为6～36个月，平均随访时间为12个月。骨折均获得愈合，骨折愈合时间3～8个月，平均骨折愈合时间为5个月。随访中未见跛行、内固定失败、骨折不愈合及骨折复位丢失等病例出现。在末次随访时，Lowa踝关节评分为87分，优18 例，良4 例，可1 例，优良率96%。1 例术后发生腓骨切口周围浅表炎症反应，经换药伤口炎症反应均得以控制，一期愈合拆线。 典型病例为一43 岁男性患者，交通事故致AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折伴腓骨远端骨折，术前软组织损伤评估为Tscherne软组织损伤Ⅱ级，伤后6 h对胫骨及腓骨远端骨折均采用MIPPO技术治疗，术后伤口愈合良好、拆线(见图1～2)。

图1 胫骨远端伴腓骨远端骨折术前正侧位X线片

3 讨 论

AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折是指累及胫骨远侧干骺端的简单骨折，对于这类骨折损伤，传统的切开复位钢板固定技术，由于广泛的软组织剥离，创伤大，为追求解剖复位需要剥离骨膜直视下骨折复位，术后伤口愈合不良、切口感染并发症发生率高[6]，且骨折愈合率较低。胫骨干骨折的金标准是髓内钉固定[7]，而由于A1型胫骨远端骨折的髓腔宽大，髓内钉固定稳定性不好控制，且经常面临难以置入超远端锁定螺钉的困难，因此这类损伤通常不会首选髓内钉固定[8]。在AO/ASIF-43 A型胫骨远端骨折的手术治疗中，MIPPO桥接固定技术是目前外科医生经常采用的手术治疗方式，相比传统切开复位钢板固定技术更有利于实现骨折的愈合。骨折的损伤早期，由于软组织肿胀及局部炎症反应较为严重，加之胫骨远端皮下组织较薄，血供较差，因此对A1型胫骨远端骨折早期急诊实施内固定手术面临的首要风险是软组织并发症概率可能增加。而且应在其损伤早期实施“损伤控制”，待皮肤皱褶出现时方可实施手术，以便减少术后软组织并发症的出现。

图2 MIPPO术后正侧位X线片

在本研究中我们通过对病例的回顾分析，对损伤早期急诊MIPPO技术治疗AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折，手术时机均为损伤后8 h以内，早期手术以Tscherne Ⅰ、Ⅱ级损伤为主，观察研究结果显示，术前软组织损伤较轻的AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折在损伤早期急诊实施MIPPO技术治疗并不会显著增加患者软组织并发症的发生率。

在损伤早期实施MIPPO固定技术的优势在于如果患者未出现严重的术后并发症情况，早期手术病例的住院时间有望短于延期手术患者，患者的相关住院费用也会相应减少。在研究中我们发现，早期手术组的术中出血量少，手术时间短，损伤早期实施骨折复位较为容易。在本研究中，患者经MIPPO技术治疗后，这种生物接骨方法，保留骨膜以及周围的软组织的完整性，骨折均获得良好的愈合，随访中未见跛行，内固定失败、骨折不愈合及骨折复位丢失等病例出现，两组的平均Lowa踝关节评分均在87分以上，表明该技术是治疗AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折的一种有效的手术方法。

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1008-5572(2014)05-0466-03

R683.42

：B

2013-09-17

高伟强(1982- )，男，主治医师，成都市第一人民医院骨科，610041。