改良微创经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的融合率

朱文虎，陈国平，洪天禄，李淑葵，顾玉强，顾秋华，宋永胜，季李华，韩耀辉，黄鑫

(张家港市香山医院骨伤科，江苏 张家港 215600)

改良微创经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的融合率

朱文虎，陈国平，洪天禄，李淑葵，顾玉强，顾秋华，宋永胜，季李华，韩耀辉，黄鑫

(张家港市香山医院骨伤科，江苏 张家港 215600)

目的探讨改良微创经椎间孔椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治疗腰椎退行性疾病的疗效。方法回顾性分析自2010年11月至2011年12月，笔者对常规TLIF技术进行改良，在扩大减压时利用后路腰椎椎间融合(posteriorlumbar interbody fusion，PLIF)部分技术，采用肌间隙入路直视下微创手术治疗腰椎退行性疾病153 例，共193个节段，男76 例，女77 例；年龄22～74 岁，平均53.1 岁。Ⅰ°～Ⅱ°退行性腰椎滑脱症33 例，腰椎间盘突出症伴节段不稳70 例，腰椎管狭窄症50 例。采用腰椎功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)和日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分评定患者手术后的疗效；椎体间植骨融合评定参照美国食品药品管理局推荐的Simmons法并结合CT检查。结果153 例均获得随访，时间13～26个月，平均20.6个月。无椎弓根钉失败及Cage前、后侧移位。1 例术后出现下肢麻木感，为TLIF侧，于3个月内症状消除；2 例术后1年出现腰痛，X线片示未融合。根据ODI及JOA评定显示患者手术前、手术后的分值改变有统计学意义(P<0.05)，JOA评分术后平均改善率81.6%，植骨融合率为98.7%。结论微创改良TLIF扩大了手术适应证，使操作更加简单、安全，融合率高，选择性用于治疗腰椎退行性疾病疗效满意。

改良；微创；经椎间孔椎体间融合术；腰椎退行性疾病；融合率

腰椎融合术是治疗腰椎退变性疾病的重要手段，多年来，医务工作者一直在研究、探索一种有效的手术术式，以最小的创伤达到最佳的治疗效果。2010年11月至2011年12月笔者在常规微创TLIF技术基础上进行改良，在扩大减压时利用后路腰椎椎间融合(posteriorlumbar interbody fusion，PLIF)部分技术，术中采用自行设计的腰椎微创器械[1]治疗腰椎退行性疾病患者153 例，临床疗效满意，腰椎融合率高，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组153 例193节段，男76 例，女77 例；年龄22～74 岁，平均53.1 岁。本组病例均有腰痛，其中151 例伴有根性放射痛，67 例伴有间歇性跛行，1 例伴有大小便功能障碍；153 例均有腰部压痛、叩击痛，直腿抬高试验均阳性，其中下肢肌力减退93 例，支配区皮肤感觉改变128 例，膝踝反射改变90 例；全部病例术前均行腰椎正侧位、过伸过屈位X线摄片，腰椎CT及MRI检查，确诊为Ⅰ°～Ⅱ°退行性腰椎滑脱症33 例，腰椎间盘突出症伴节段不稳70 例，腰椎管狭窄症50 例，其中2个节段病变40 例，二次手术8 例。

1.2 手术方法

1.2.1 手术过程 手术采用气管插管全麻，俯卧位，垫空腹部，常规消毒铺巾，以病变节段为中心，经C型臂X线机透视确定椎弓根针进入点，将2 mm×150 mm定位针分别经椎弓根进入椎体，于上下定位针间分别做长2.5～3.0 cm切口，手术时避开原手术切口。为使术野更加清晰，在头灯放大镜下操作，逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，找到最长肌与多裂肌之间的肌间隙，手指钝性分离、用微创撑开钳(自行研发)牵开显露关节突及部分椎板，沿定位导针分别拧入可折断式“U”形椎弓钉，选择有下肢神经根性症状侧进入(对椎管狭窄严重、双下肢均有症状的患者可以两侧减压)，对侧先置入纵向调节杆，撑开、扩大椎间隙，拧紧螺帽，于上下关节突关节之间、椎间隙平面(上下椎弓根钉连线下1/3处)用小圆凿开窗，尽量保留上关节突外下部分1/4～1/5，上关节突及内侧椎板切除要根据椎间盘突出的部位、大小和神经根卡压程度而定，以保证神经根彻底减压和融合器能植入，切除关节突间黄韧带，扩大松解侧隐窝。进入椎间隙时先用尖头刀切开后纵韧带外侧部，用刮匙由小到大刮除；进入达7 mm时改用髓腔扩大器，向内倾斜35°～40°切髓核组织，扩大至8～9 mm，再用刮匙(8～10 mm，不同角度)将髓核及软骨板尽量刮除(先下后上、先后后前，以免遗漏)。同时根据患者年龄及骨质疏松的程度，掌握力度，保留上下终板，冲洗椎间隙，用试模插入椎间隙准确测量术中椎间高度与深度，一般为10 mm×25 mm到12 mm×25 mm，选择同样大小的融合器，先用与之相配套的融合器磨钻，旋切上下终板，形成骨道，方向仍向对侧倾斜35°～40°，用漏斗状植骨器插入椎间隙，将颗粒状的松质骨植入达椎间隙前中2/3处，再将填满松质骨的融合器嵌入骨道中。融合器后缘离椎体后缘2.5～3.0 mm，C型臂X线影像增强器透视下位置适中、满意后，松开对侧撑开的纵杆，用微创撑开加压器(自行研发)嵌入上下“U”型椎弓根钉尾部，将力臂连接到切口外进行椎体间加压并锁紧螺帽，使椎体间即刻稳定。放横连：用微创瞄准器(自行研发)经皮钻孔，置入横杆，同时将引流管从钻孔处引出。0.9%氯化钠溶液冲洗术野，严密止血后，放置引流管，关闭切口。

1.2.2 术后处理 术后给予预防感染、活血、止痛等对症治疗，无菌清洁换药。在腰围保护下2～5 d可下床活动，腰围佩戴1～2个月，患者半年内禁止过度弯腰及负重。

1.2.3 随访 术后、术后1个月及每隔3个月行X线检查，必要时行CT或MRI检查，以便了解腰椎融合及内固定情况。以后每年随访一次，随访采取电话随访、患者来院及医患面对面上门随访，记录随访内容。

1.2.4 疗效评价 采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)和日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分评定患者手术后的疗效。ODI评分系统共有10个项目，每个项目依据其轻重程度评分，分值从0～5分，总分=(所得分数/5×回答的问题项目数)×100%；JOA下腰痛评分系统标准，正常总分29分，包括3个主观症状(9分)，3个临床症状(6分)，7个日常活动受限情况(14分)。JOA改善率=[(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)]×100%。优：改善率大于75%；良：改善率50%～74%；一般：改善率25%～49%；差：改善率0%～24%或低于术前。

椎体间植骨融合标准参照美国食品药品管理局推荐的Simmons法，术后6个月X线片见Cage周围出现透亮区、过屈-过伸位X线片融合节段角度变化大于5°为不融合，并结合薄层CT扫描(见有连续骨痂通过)、重建，部分病例使用MRI和体格检查综合评估。

2 结 果

本组153 例患者，共融合193个节段(其中有40 例为2个节段)。手术时间60～340 min，平均212.8 min；出血量100～1 000 mL，平均373.9 mL；术后引流量2～300 mL，平均75.5 mL；术后离床时间2～5 d，平均3.5 d。所有患者均获得随访，时间13～26个月，平均20.6个月。无椎弓根钉失败及Cage前、后侧移位；1 例术后出现下肢麻木感，为TLIF侧，于3个月内症状消除，2 例术后1年出现腰痛，X线片示未融合。根据ODI及JOA评定显示，患者手术前后4周的分值改变具有统计学意义(P<0.05，见表1)，JOA评分术后平均改善率81.6%；其中优125 例，良25 例，一般1 例，差2 例，优良率为98%(150/153)；植骨融合率为98.7%。

表1 患者手术前后评分结果比较分)

3 讨 论

目前通过多种途径可以实现腰椎融合，椎间融合由于具有稳定脊柱前中柱的生物力学优势而成为腰椎融合的主要方式。根据不同的手术入路，椎间融合又分为后路腰椎椎间融合(posteriorlumbar interbody fusion，PLIF)、经椎间孔腰椎椎间融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、前路腰椎椎间融合(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)、360°环形融合、极外侧入路椎间融合(extreme lateral interbody fusion，XLIF)、经皮经骶前入路轴向椎间融合(axial lumbar interbody fusion，AxiaLIF)等。TLIF是近十年在PLIF基础上发展起来的椎体间融合技术，与PLIF相比，TLIF具有术后疗效较好、并发症少、可早期恢复活动等特点，这些技术上的优势使得TLIF技术获得迅速推广。

微创TLIF技术已广泛应用于腰椎退行性疾病的治疗中，因其不但保留了TLIF的优点，而且克服了开放椎管手术的一些缺点，具有术中创伤小、对腰椎原有组织破坏少、术后恢复快等特点，优势明显。这方面临床报道较多，Foley等[2]报道12 例(均为单节段)微创TLIF患者平均手术时间240 min，术中平均失血量75 mL，术后住院时间1.7 d；Schwender等[3]报道49 例(均为单节段)微创TLIF患者平均手术时间240 min，术中平均失血量140 mL；李立钧等[4]报道26 例(均为单节段)微创TLIF患者平均手术时间175 min，术中平均失血量215 mL。微创常规TLIF尽管存在诸多优点，但仍存在以下不足[5]：a)适应证较窄，只适用于无神经症状或仅有单侧神经症状的退行性疾病；b)减压范围有限，微创常规TLIF通过单侧椎间孔外侧操作，将上下关节突切除，未行椎板切除及神经根管减压；c)技术要求高，医源性损伤可能大。微创常规TLIF操作空间小，需在狭小的工作管道中操作，特别是置入Cage时容易挤压神经根，造成医源性损伤；d)需昂贵的器械、仪器及设备，使该技术不容易在基层医院推广。而PLIF技术虽然在进行椎间融合时对硬脊膜及神经根的牵拉操作较多，增加了神经损伤、脑脊液漏以及硬膜外纤维化的风险[6]，但PLIF技术椎管内减压彻底，能增加椎间高度，提供良好的椎间融合环境，缩短融合时间，减少假关节形成[7，8]。因此，笔者根据间盘突出的部位、大小和神经根卡压程度来决定上关节突及内侧椎板的切除范围。对于仅有单侧神经根性症状的腰椎退行性疾病，应用微创TLIF技术，选择有神经根性症状侧经椎间孔减压；双下肢均有神经根性症状的腰椎退行性疾病，应用微创TLIF技术选择双侧经椎间孔减压。无论是单侧减压还是双侧减压，都尽量保留上关节突外下侧的1/4～1/5，避免术中对上位神经根的损伤。对于有腰椎管狭窄的患者，在原来微创常规TLIF技术基础上，应用部分PLIF技术，再切除部分内侧椎板，保留椎板外侧部分1/4～1/5，保留棘突，术中采取介于PLIF与TLIF手术操作之间的区域。与PLIF相比，操作区域明显外移，与TLIF相比工作区域明显内移，避免了PLIF手术术中牵拉硬膜囊及神经根致其损伤可能，与微创常规TLIF手术相比又扩大了手术适应证，简化操作，保留后方韧带，有效限制对硬膜囊及下位神经根的牵拉。术中无需暴露上位神经根，避免上位神经根损伤[9]，并能对椎管狭窄的患者充分减压。另外，本组采用自行研发的腰椎微创器械代替了进口的、价格昂贵的可扩张管通道微创系统，借助头灯放大镜，在微创通道内完成包括经椎弓根螺钉内固定、椎间盘摘除、椎管减压、椎体间植骨、椎间融合器植入系列手术，使该技术易于在基层医院推广。

如果融合的节段达不到有效的融合，最终将导致假关节的形成及内固定的松动，从而导致治疗的失败。因此，融合节段是否融合一直是判断腰椎融合术成败的金标准。影响椎间融合的主要因素有，a)植骨床：笔者的经验是要彻底清除椎间盘组织和终板软骨，使植骨床表面的渗血呈汗珠样为宜，注意保留终板下骨完整性，使植骨有足够强度，避免融合器或植骨块陷入椎体；b)植骨量：植骨量要充足，本组153 例患者中，其中2 例未融合，均是早期患者因植骨量不足造成(后经再次手术，达到融合)；c)融合材料：笔者选择有活跃成骨、骨诱导和爬行替代无免疫活性的骨移植材料，辅以椎间融合器，融合器嵌压于两椎体间起固定作用，并可最大限度地恢复椎间高度，同时利用自行研制的微创撑开加压器简单可靠的撑开压缩功能，可使椎体与植入骨间紧密接触，对融合极其有利；d)内固定器械：附加内固定时应遵循脊柱生物力学原则，慎重选择单侧椎弓根螺钉内固定，特别是腰椎滑脱或退变性脊柱侧凸患者应选择双侧椎弓根螺钉固定，否则易导致椎弓根螺钉系统断裂或椎间融合器移位[10，11]。笔者153 例患者均采用双侧椎弓根螺钉固定，并应用自行研发的微创瞄准器，放置横连，以确保维持局部的矫形和稳定。另外，手术中应注意掌握好减压与稳定的关系。本组手术在彻底减压、解除神经受压症状的同时，注意恢复腰椎正常的生物力学关系，稳定脊柱，促进融合。

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1008-5572(2014)05-0450-04

R681.5+7

：B

2013-10-31

朱文虎(1978- )，男，主治医师，张家港市香山医院骨伤科，215600。