一期后路内固定病灶清除植骨融合治疗上胸椎结核

张学良，王文己

(兰州大学第一附属医院骨科，甘肃 兰州 730000)

临床论著

一期后路内固定病灶清除植骨融合治疗上胸椎结核

张学良，王文己

(兰州大学第一附属医院骨科，甘肃 兰州 730000)

目的探讨一期后路椎弓根钉内固定、病灶清除、植骨融合治疗上胸椎结核的临床疗效。方法自2009年3月至2011年1月，应用脊柱后正中切口一期行椎弓根钉内固定、切除肋骨头及横突行侧前方病灶清除、植骨融合治疗上胸椎结核12 例，其中男10 例，女2 例；年龄9～45 岁，平均36.2 岁；病变节段：T2～31 例，T3～52 例，T4～66 例，T5～62 例，T61 例；所有患者均以胸背部疼痛首诊并伴不同程度的神经功能障碍，术前后凸角15°～52°，平均30.2°；Frankel分级B级2 例，C级2 例，D级8 例；入院时查血沉平均71 mm/h，术前血沉平均35 mm/h。结果术后随访6～22个月，1 例患者手术切口皮缘坏死经换药后愈合，余患者均一期愈合。术后1～3个月内血沉恢复至正常水平，胸椎后凸畸形均明显改善。术后后凸角度10°～27°，平均19°；植骨融合时间4～7个月，平均5个月，至终末随访时无结核复发及内固定相关并发症。末次随访时2 例Frankel分级B级者恢复至C级，2 例C级者1 例恢复至D级，1 例恢复至E级，8 例D级恢复至E级。结论一期后路椎弓根内固定、病灶清除、植骨融合治疗上胸椎结核手术入路简单，创伤小，有利于恢复脊柱稳定性，矫正后凸畸形，且操作安全，并发症少。

上胸椎结核；病灶清除；植骨融合；内固定

脊柱结核是常见的肺外结核类型，几乎占到骨关节结核的一半[1]。高胸段脊柱结核在脊柱结核中所占比例较低，但因其位置高、连续累及的病变椎体数目多，常同时合并胸椎后凸畸形、胸髓压迫、全身情况差，加上结核病本身致病菌的固有特点，其致残率很高，因此一直是脊柱外科治疗中较棘手的问题。目前，脊柱结核的外科手术方法报道很多，特别是手术入路方面，随着手术技术的发展，单一后路病灶清除及重建越来越被广大临床医师认可[2，3]。我们应用一期后正中切口，肋骨横突入路行病灶清除、前方植骨、后路内固定治疗上胸段脊柱结核，探讨其可行性及临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者病例信息采集于2009年3月至2011年1月，术前经临床、X线、CT或MRI检查，诊断为上胸椎结核，均有手术适应证[4]。12 例患者中男10 例，女2 例；年龄9～45 岁，平均36.2 岁；病程在3～24个月，平均8个月。胸部X线片示：6 例肺部有陈旧性肺结核病灶，未发现活动性肺结核。病变节段在T2～31 例，T3～52 例，T4～66 例，T5～62 例，T61 例。累及连续的椎体数目：1个椎体1 例，2个椎体3 例，3个椎体8 例。所有患者均伴结核中毒及胸背部疼痛症状，并伴不同程度的神经功能损害，患者入院时按Frankel脊髓损伤分级标准[5]，达B级2 例，C级2 例，D级8 例。X线片测量后凸角15°～52°，平均30.2°。MRI或CT提示所有病例椎体均有不同程度的破坏，椎间隙变窄甚至消失，破坏的椎体或椎间盘压迫脊髓及神经根，11 例患者伴椎旁脓肿。入院时查血沉平均71 mm/h，术前血沉平均35 mm/h。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有患者均卧床休息，规律三联抗痨治疗2周以上，采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇，至患者一般情况好转，中毒症状减轻，血沉恢复正常或明显下降(小于40 mm/h)，并积极改善患者体质，纠正贫血，尽量将血红蛋白提高至100 g/L以上；对于驼背明显患者(后凸角大于30°)，平卧困难，嘱其适当俯卧以助于后凸畸形慢性矫正；对于术前截瘫术后需长期卧床的患者，指导其抬头扩胸，进行呼吸功能锻炼，增强心肺适应能力；对于合并内科疾病患者，积极给予治疗。

1.2.2 术中处理 患者气管插管全麻，俯卧位，术中全程神经电生理检测仪监测，后正中切口，显露双侧椎板等附件。先行脊柱椎弓根钉固定，视病变及后凸畸形，常规2～3组椎弓根钉(4～6钉)固定，椎弓根钉固定困难时，不强求对称固定。棒弯成生理后凸，对后凸明显者，增大棒的预弯弧度，以免矫正过多，置棒，固定。于病灶严重的一侧，充分显露病变椎体的肋横关节，咬除肋骨头及横突，暴露横突关节面，同时行椎板减压，暴露游离出肋间神经及肋间动脉，予以保护，在直视硬膜的前提下，经肋横关节面显露病灶(暴露时保护胸膜，如出现壁层胸膜撕裂，则在鼓肺时缝合)，彻底清除结核病灶，包括残存的椎间盘、硬化骨及对侧的脓液、肉芽、死骨。伴有截瘫的病例，行椎管前方减压，解除脊髓压迫。减压后适当撑开上下相邻的正常椎体，并在相邻椎体上开槽，将取下的足够长度的2根肋骨适当塑形，逐次镶嵌修整好的肋骨植骨。冲洗创面后，术野内加入异烟肼0.2 g、链霉素1 g(术前皮试)，放置骨科引流管，逐层缝合切口。手术时间105～180 min，平均140 min，术中出血300～600 mL，平均400 mL。

1.2.3 术后处理 对症支持治疗，引流管术后24～48 h拔除，术后平卧8 h，8 h后鼓励患者轴向翻身；第2天开始双下肢功能锻炼；第3天行腰椎正侧位X线片检查；1周后开始腰背肌功能锻炼；8～10 d常规拆除切口缝线；卧床3个月后若无活动性结核体征，且神经症状恢复良好，则佩戴支具坐起，逐渐下地活动，避免负重活动6个月；全身抗痨治疗12～18个月，每月复查血常规、血沉及生化全项，预防药物对肝肾功能损害，每3个月复查脊柱X线片，了解植骨融合及内固定情况，评估结核病灶控制情况。

2 结 果

所有患者术后随访6～22个月，平均9个月。1 例患者手术切口皮缘坏死经换药后愈合，余患者均一期愈合，无窦道形成。4 例患者于术后出现不同程度高热，经对症处理后，3～5 d症状逐渐消失。按脊柱结核的愈合标准[6]：术后抗结核治疗半年以上，病灶无复发，一般情况良好，体温、饮食正常；血沉在正常范围；X线片显示植骨块生长良好，病变椎体已骨性愈合，无其他并发症；恢复正常活动及工作，无疼痛及发热症状。本组12 例患者均达以上治愈标准。术后3个月时行X线片检查示后凸角10°～27°，平均19°，随访至植骨块融合时，角度仅丢失0°～8°。末次随访时2 例Frankel分级B级者恢复至C级，2 例C级者1 例恢复至D级，1 例恢复至E级，8 例D级均恢复至E级。所有患者骨性愈合时间4～7个月，平均5个月，未出现植骨块脱出、吸收，无内固定器械松动、断裂等手术并发症。

典型病例为一21 岁男性患者，主因“胸背部疼痛伴双下肢无力4个月，加重1个月收住”。查体：胸背部后凸畸形，T3棘突压痛明显，叩击痛(+)，双下肢感觉减退，双下肢肌力3级。手术后患者症状消失，肌力逐渐恢复正常。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前胸椎正位X线片

图2 术前胸椎MRI示：T3椎体T2高信号

图3 一期病灶清除植骨内固定术后2 d胸椎正侧位X线片

图4 术后6个月胸椎正侧位X线片示病灶无复发征象

3 讨 论

3.1 上胸椎结核手术方式与手术切口选择 对于上胸椎结核，特别是T2～4结核，临床报道了前路开胸(单经胸腔前路手术可直视下同时清除脊柱两侧的病灶)、侧卧位开胸及传统采用后路内固定并后外侧入路病灶清除植骨融合等术式。近年来，对于上述手术入路，我院亦曾做过多例尝试，笔者就其出现的问题总结如下。a)前路开胸手术：手术创伤大，解剖复杂，风险大，因结核及肿瘤等病灶长期刺激，造成局部组织黏连，无法正常顺利分离并暴露病损部位，故而给病灶清除及植骨造成很大障碍，且前路手术对脊柱后凸畸形矫正效果不佳[7]，有研究[8]报道仅行前路减压与融合手术时后凸畸形进展最严重。b)侧卧位开胸手术：此手术入路由于解剖的原因，大部分患者无法暴露出T2的位置。c)后路内固定并后外侧入路病灶清除植骨融合术：近年来，我院用此手术方式治疗了T2～12阶段的大量结核患者，术野清晰，暴露简单，疗效满意，但是需摆两次体位及有两个切口，时间长，创伤大，出血较多。我院在脊柱结核，特别是上胸椎结核手术入路上，总结经验，改用单一后正中切口内固定并病灶清除植骨融合，手术根据椎体破坏及脓肿位置，选择切口左侧或右侧进入。一方面，能够彻底解除病灶对脊髓的压迫，有利于脊髓功能的恢复；另一方面，植骨融合及内固定系统为患者远期生活质量的提高提供了保障，结核复发率明显降低。再者，单纯后路手术切口小，出血少，并可保留肋间神经及肋间血管，减少肋间神经损伤等并发症。

3.2 病灶清除与减压 脊柱结核导致截瘫的主要原因是椎体病变所产生的脓液、干酪样物质、肉芽组织、坏死的椎间盘组织或死骨压迫脊髓及脊神经所致。MRI显示脊髓单纯受压水肿者，减压后神经症状大多可以完全恢复；如有脊髓软化，则减压后多为不完全恢复；若为脊髓萎缩或空洞形成，则减压后多无恢复，效果较差[9]。多数患者截瘫症状由慢性压迫所致，故只有彻底清除脊髓周围压迫病灶，才能达到椎管减压的目的。当椎体严重破坏时，椎体塌陷形成后凸畸形，严重的后凸畸形及增厚的硬膜囊使该节段脊髓紧张、受压变扁，逐渐发生迟发性截瘫[10]。对于此类患者，影像学显示压迫大多来自后凸畸形的椎体后缘，需要减压的范围一般较长，可行椎体后缘切除，同时还应矫正驼背畸形才能彻底减压，必要时行椎体次全切除充分减压，切除范围以见到正常骨组织，骨面有出血为宜。而对于压迫主要来自于椎管内脓肿或炎性肉芽组织等形成的压迫，且影像学检查椎体相对完整的病例，行经椎体后缘切除减压较为困难，我们采用切除椎弓根前外侧减压，即切除肋骨头、横突及椎弓根和相应的椎体侧后方骨质，暴露硬脊膜囊，对硬膜前方进行减压。如果椎管内脓肿范围较大，可切除上下相邻的肋骨头、横突和椎弓根，进一步扩大减压范围，清除压迫脊髓的结核性物质，使椎管得到彻底减压，减压时需注意若关节突无明显结核病变，建议保留关节突以减小对脊柱后方稳定性的影响。减压完毕后，以硬脊膜囊恢复搏动为佳。术中电生理监测的应用，为减压及椎弓根钉内固定提供了有力的保障。

3.3 植骨内固定方法 脊柱结核所致椎体破坏、塌陷导致脊柱不稳，并可引起不同程度的后凸畸形，且病变椎体死骨及椎间盘组织切除后，会留下较大的骨性缺损，从而影响脊柱稳定性和正常的生理曲度，因而行脊柱植骨融合辅以内固定是保持脊柱稳定性的根本方法[11]。椎体间植骨可使胸椎获得更高的稳定性，同时椎体间较大的接触面也提供了较为理想的植骨床，使植骨融合率大大提高，而且此种融合方式还可减少椎弓根螺钉所承受的应力和剪力，从而减少螺钉断裂、松动、脱出的发生率。椎体间植骨还有利于椎间隙高度的恢复，从而扩大椎间孔高度，缓解因椎间孔狭窄造成的神经根受压。内固定系统短期内提供脊柱稳定性，为患者早期下地提供了支持，而且可以提高植骨融合率，维持后凸畸形的矫正，保证了远期疗效[12]。以前认为胸椎较稳定，病灶清除后可不植骨，结果出现不少并发症，特别是继发二次截瘫。我们在病灶清除完毕后，用骨凿在上下椎体距椎体后缘1 cm前凿一骨槽，在脊柱畸形矫正的情况下，测量骨缺损的距离，用肋骨镶嵌植骨，术后随访所有患者4～7个月内达骨性愈合，未出现植骨块脱出、吸收等问题。

胸椎结核致残率高，对患者、社会和家庭均造成沉重负担。随着外科技术发展以及对脊柱结核认识的深入，在联合化疗基础上的积极外科治疗已经得到广泛的认同。广大同仁亦在外科手术的治疗上，不停地研究探索，我们也期望有更大的突破。

[1]Garg RK，Somvanshi DS.Spinal tuberculosis：a review[J].J Spinal Cord Med，2011，34(5)：440-454.

[2]Lee SH，Sung JK，Park YM.Single-stage transpedicular decompression and posterior instrumentation in treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis：a retrospective case series[J].J Spinal Disord Tech，2006，19(8)：595-602.

[3]李诚，何大为，胡文，等.一期改良后路经掌侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核[J].中国修复重建外科杂志，2011，25(11)：1294-1297.

[4]贾连顺.脊柱结核外科治疗的现状与问题[J].中国矫形外科杂志，2007，16(7)：516-518.

[5]Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，etal.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.[J].Paraplegia，1969，7(3)：179-192.

[6]金大地.脊柱结核治疗进展[J].继续医学教育，2006，20(12)：20-23.

[7]Zengming X，Maolin H，Xinli Z，etal.Anterior transsternal approach for a lesion in the upper thoracic vertebral body[J].J Neurosurg Spine，2010，13(4)：461-468.

[8]Jain AK.Tuberculosis of the spine：a fresh look at an old disease[J].J Bone Joint Surg(Br)，2010，92(7)：905-913.

[9]Jain AK，Jena A，Dhammi IK.Correlation of clinical course with magnetic resonance imaging in tuberculous myelopathy[J].Neurol India，2000，48(2)：132-139.

[10]Jain AK.Treatment of tuberculosis of the spine with neurologic complications[J].Clin Orthop Relat Res，2002(398)：75-84.

[11]Mukherjee SK，Dau AS.Anterior lumbar fusion in Pott′s disease[J].Clin Orthop Relat Res，2007(460)：93-99.

[12]Weiner DK，Perera S，Rudy TE，etal.Efficacy of percutaneous electrical nerve stimulation and therapeutic exercise for older adults with chronic low back pain：a randomized controlled trial[J].Pain，2008，140(2)：344-357.

One-stageSurgicalManagementforupperThoracicTuberculosisbyPosteriorPediculeScrew-rodsSystemFixation，DebridementandBoneGraft

ZHANG Xue-liang，WANG Wen-ji

(1st Affilioted Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of one-stage surgical management for upper thoracic tuberculosis by posterior pedicule screw-rods system fixation，debridement and bone graft.MethodsA total of 12 patients with upper thoracic tuberculosis were treated by one-stage spinal fixation with midline incision，removing front-side focus by rib and transverse resection，grafting surgeries from March 2009 to January 2011.There were 10 males and 2 females；with the age of 9 to 45 years，36.2 years on average；1 case had segmental lesion at T2～3，2 at T3～5，6 at T4～6，2 at T5～6and 1 at T6.The primary symptom of all patients was chest and back pain with varying degrees of neurological dysfunction.The preoperative kyphosis was 15° to 52°，30.2° on average.There were 2 cases of grade of B，2 cases of grade C and 8 of grade of D in Frankel grading.The average erythrocyte sedimention rate on admission was 71 mm/h，and the average preoperative ESR was 35 mm/h.ResultsAll patients were followed up for 6～22 months.There was one case of skin necrosis and all the other would healed.The ERS decrsead to normal range in 1～3 months postoperative.Thoracic kyphosis were significantly improved，the postoperative kyposis was 10°～27°，19° on average.Spinal fusion was achieved in 4 to 7 months，5 months on average.There was no recurrence or fixation-related complications at the final follow up.2 cases of grade B recoverd to grade C，1 of grade C to grade D and another to grade E，8 of grade D to grade E.ConclusionThis surgical technique is a simple and less invasive way to.Treating upper thoracic tuberculosis，it is helpful to restore the spinal stability，correct the kyphosis，and the operation is safe and with few complications.

upper thoracic tuberculosis；debridement；fusion；fixation

1008-5572(2014)06-0481-04

R529.2

：B

2013-12-16

张学良(1978- )，男，主治医师，兰州大学第一附属医院骨科，730000。