有限切开复位钢板内固定治疗Tile C型骨盆骨折

张成亮，刘加元，李业成，刘守正，吴建伟

(江苏省沭阳县人民医院骨科，江苏 沭阳 223600)

有限切开复位钢板内固定治疗Tile C型骨盆骨折

张成亮，刘加元，李业成，刘守正，吴建伟

(江苏省沭阳县人民医院骨科，江苏 沭阳 223600)

目的探讨有限切开复位钢板内固定治疗Tile C型骨盆骨折的方法和疗效。方法2010年6月至2012年5月，采用有限切开复位钢板内固定治疗Tile C型骨盆骨折15 例。其中：C1型10 例，C2型4 例，C3型1 例。评估术中出血量、手术时间及术后患者功能恢复情况。结果15 例患者术后获12～24个月(平均15个月)随访。骨盆前环手术的手术时间和出血量平均分别为61 min、92 mL；后环手术平均分别为71 min、165 mL。术中均无重要血管、神经损伤等并发症发生。1 例耻骨处伤口发生浅表感染，经换药治愈。骨折复位按Matta影像学评分标准评定：解剖复位10 例，满意复位4 例，可1 例。骨折愈合时间为2～6个月，平均2.9个月。末次随访时采用Majeed骨盆骨折评分标准评定疗效：优12 例，良2 例，可1 例。结论通过有限切开复位和钢板内固定可以对Tile C型骨盆骨折进行良好的显露和牢靠的固定，并且不需要暴露神经、血管等结构，具有微创特点，疗效显著。

骨盆；骨折；内固定；微创性

骨盆骨折多为高能量损伤所致，Tile C型骨盆骨折因为前后环均受损伤，单独固定前环或后环很难牢靠重建骨盆环的稳定性；传统的前、后环同时切开复位内固定具有创伤大、手术时间长、出血多，术后恢复慢等缺点。如何减少创伤，并且能稳定固定骨盆骨折是创伤骨科医生致力研究的方向。2010年6月至2012年5月，我们采用有限切开复位钢板内固定治疗Tile C型骨盆骨折15 例，取得良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者15 例，男7 例，女8 例；年龄24～57 岁，平均35.3 岁。致伤原因：交通事故伤9 例，高处坠落伤6 例。骨折根据Tile分型：C1型10 例，C2型4 例，C3型1 例。骨盆后环损伤为骶骨骨折(5 例)，骶髂关节骨折脱位(10 例)。合并伤：颅脑损伤4 例，腹部脏器损伤2 例，尿道损伤1 例，下肢骨折7 例，腰椎骨折2 例。

1.2 手术方法 入院后按损伤控制理论给予抗休克并积极处理危及生命的合并伤，骨盆骨折行外固定支架固定或者骨牵引治疗。所有患者均待生命体征平稳后于伤后5～14 d手术。先行俯卧位骨盆后环手术，具体手术方式如下。

1.2.1 前侧入路 患者仰卧、屈髋、屈膝位，从近耻骨联合沿耻骨上支上方约1 cm横行切开5～6 cm，切开皮肤、皮下至腹外斜肌腱膜，解剖精索(男性)或子宫圆韧带(女性)，并将其向内上方牵开，剥离耻骨上支的韧带附着，在耻骨上支从联合腱沿其纵轴切开直至部分耻骨梳韧带，显露耻骨上支。此显露区相当于髂腹股沟入路的内侧窗，无需解剖股动静脉，将其连同软组织向外侧牵开。移动切口可以剥离显露整个耻骨上支，向外可显露至髋臼前方的下缘。使用复位钳将耻骨上支骨折复位，用1～2枚克氏针做临时固定。自髂前上棘沿髂嵴向外侧切开4～5 cm，沿髂骨内板做骨膜下剥离；用剥离器沿髋臼前缘向耻骨上支方向打通形成一“隧道”，扩大“隧道”使之能安全置入钢板。先安放模板，选择10～12孔重建钢板按模板塑形后经“隧道”放入，自髂窝经髋臼前壁至耻骨上支处，在钢板两端分别拧入2～3枚螺钉固定。安放钢板时紧贴髂骨和耻骨的骨膜进行，其上方的耻骨梳韧带有效的保护了髂血管及“死亡冠”动脉的安全。双侧耻骨上支骨折行双侧固定。

1.2.2 后侧入路 患者取俯卧位，双侧髂后上嵴处作长约4～5 cm弧形切口，制备骶骨后皮下通道，先安放模板，将重建钢板按模板塑形，复位后将钢板沿通道插入、钢板两端分别拧人3枚螺钉固定于髂骨。

1.3 术后处理 术后24 h拔除引流管，常规应用抗生素1～2 d。术后48 h开始行CPM机被动屈髋和屈膝功能锻炼，4周扶双拐不负重下地活动，8周后允许部分负重，10～12周后可负重行走。

2 结 果

本组15 例患者均采用前后路固定。其中前环手术时间为40～90 min，平均为61 min；术中出血量40～200 mL，平均92 mL。后环手术时间为40～95 min，平均分别为71 min；术中出血量为60～300 mL，平均165 mL。术中无医源性重要神经、血管损伤等并发症发生。1 例耻骨处伤口发生浅表感染，经换药治愈。骨折复位按Matta影像学评分标准[1]评定；解剖复位10 例，满意复位4 例，可1 例。所有患者均获得随访，随访时间12～24个月(平均15个月)。X线片示骨折均愈合，愈合时间为2～4个月，平均2.9个月。患者均恢复伤前工作和生活。末次随访时采用Majeed骨盆骨折评分标准评定疗效[2]：优12 例，良2 例，可1 例。典型病例影像学资料见图1～7。

图1 Tile C2型骨盆骨折术前X线片

图2 骨盆骨折术前三维重建

3 讨 论

3.1 手术治疗的必要性及手术时机 现代社会高能量损伤所致骨盆骨折发生率逐年增高，保守治疗往往导致畸形愈合和慢性疼痛等并发症发生。随着对骨盆骨折损伤机制、生物力学等方面研究的不断深入，手术治疗不稳定性骨盆骨折已得到大多数学者的认同[3]，早期复位并固定骨盆骨折可以恢复骨盆的生物力学稳定性，减少晚期并发症，降低患者的死亡率及致残率，改善患者生活质量。

图3 骨盆骨折术后X线片

图4 骨盆骨折术后1年X线片示骨折愈合

图5 Tile C2型骨盆骨折术前X线片

图6 骨盆骨折术前三维重建

图7 骨盆骨折术后6个月X线片示骨折愈合

Tile C型骨盆骨折损伤特征是骨盆前后环均受损伤，同时存在旋转与垂直两个方向不稳定，通常合并伤较多，救治时应特别注意对患者全身情况的评估和失血量的判断。因其常伴低血容量性休克，合并颅脑、腹腔、盆腔脏器损伤，生命体征多不平稳，不宜在伤后急诊行确定性内固定手术，故建议按损伤控制理论处理，先给予外固定支架固定或骨牵引治疗。外固定支架可能起到较好的早期固定作用，可以使骨折的骨盆迅速得到相对稳定，减少出血，有助于治疗休克及血液动力学不稳，对患者的快速复苏发挥重要作用[4]。由于骨盆骨折周围血循环良好，骨折2周后即可形成骨痂，不断增多的骨痂导致骨折复位困难，手术时间和手术出血量也显著增加。所以一般建议伤后5～14 d病情稳定后进行手术治疗。

3.2 后环微创钢板内固定技术的优势 后环的固定，因其解剖关系复杂，采用前路钢板固定创伤大、出血多，容易损伤腰骶干。骶髂螺钉是目前被认为生物力学性能最好的固定方式，其有创伤小、固定牢靠的优点，但因骶骨区解剖复杂，髂骨及骶骨的变异，准确的经皮置入骶髂螺钉有一定的困难[5]，术后可能发生髂血管、骶神经、臀上血管与神经损伤，另外对于骶骨DenisⅡ、Ⅲ型骨折难以做到有效固定，疗效差。

我们采用后环经皮钢板固定，有以下优点。a)通过钢板将骶骨固定于双侧髂骨上，由于骶骨为“锲石”状结构，复位后在重力的作用，骨盆后环会愈加稳定[6]。b)对骶孔和骶管形态不产生压缩作用，可避免因骶孔压缩而出现或加重神经损伤，对于Denis分型中任一型均适用，尤其对于骶髂螺钉及前路无法固定的骶骨粉碎性骨折有独特优势。c)后路重建钢板内固定生物力学表明其固定后加载下应力分布同正常骨盆相似[7]，足以满足临床的稳定需要。d)手术操作并不复杂、创伤小、大大降低了手术时间及出血量，具有明显的微创优势。本组后环手术时间平均为71 min；术中出血量平均165 mL。e)术中不必透视或仅透视1次，大大减少了医护人员的X线暴露时间。

3.3 前环微创内固定技术的可行性及优势 不稳定型骨盆骨折在固定后环的同时给予前环的固定，其生物力学稳定性可接近正常。前环的固定手术方法多种多样，如外固定支架、经皮螺钉固定和钢板固定。外固定支架因其固定不确切、容易出现钉道感染、患者生活不便等缺点一般不作为最终固定。经皮螺钉仅仅适用于移位不严重或无移位的骨折，适用范围窄。传统的前环切开复位内固定，其优点是能够最大程度地显露骨折端，可以做到解剖复位、牢靠固定，但创伤大，术中出血多，手术时间长，患者术后康复慢。

如何减少创伤，并且能稳定固定骨折是创伤骨科医生致力研究的方向[8]。不稳定性骨盆骨折治疗目的是使移位骨折达到解剖复位或接近解剖复位，并给予稳定固定以维持骨盆环的力学结构。由于Tile C型骨盆骨折不累及髋臼，耻骨上切口向外侧牵开可显露至髋臼前方的下缘，故很容易对耻骨上支骨折进行显露及复位。髂骨内侧面和耻骨上支表面光滑平整，钢板容易置放，同时有利于其在骨表面形成“隧道”，为采用微创内固定技术重建骨盆前环稳定性提供了可行性[8]。术中仅需解剖精索或子宫圆韧带，通过显露髂腹股沟入路的内侧窗和外侧窗，无需解剖腹股沟韧带下方的血管、神经，分别在髂窝、耻骨上支作骨膜下潜行剥离、打通隧道进行钢板的置入与固定，大大降低了手术创伤和出血量。本组术中及术后未发现医源性血管、神经损伤症状；手术时间较短，患者失血量较少；其中前环手术时间平均为61 min；术中出血量平均92 mL。

3.4 前后路联合的优势及注意事项 Tile C型骨盆骨折采用前后环微创内固定是近年来开始应用的新技术[9]，与传统切开复位内固定相比，其优点有：a)手术创伤小，软组织损伤程度轻，避免损伤“死亡冠”动脉及髂血管，出血量明显减少，手术时间短；b)骨折采用直接或间接复位、重建钢板桥式固定，减少不必要的骨折端显露，保护了骨折端的血供，有利于骨折愈合；c)固定可靠，仅需在骨折两端分别使用2枚或以上的螺钉固定即可达到稳定固定[10]。可为患者术后早期活动提供足够的稳定性；d)血管神经并发症减少，伤口感染率低，早期活动后下肢深静脉血栓发生率低。e)透视次数少，大大减少了医护人员及患者的X线暴露时间。经皮微创治疗不稳定型骨盆骨折可简化骨盆骨折治疗的复杂程度，它将是治疗不稳定型骨盆骨折的发展方向。

手术技巧及注意事项：a)术前一般需股骨髁上牵引，纠正垂直方向移位，定期复查骨盆X线片，根据复位情况相应调整牵引重量；b)术前详细标记腹股沟区血管、神经的体表定位，保持屈髋、屈膝体位，以减少血管、神经张力；c)手术时先取俯卧位固定后环，因骨盆环同时存在旋转移位，必须保证髂前上棘不受压，避免骨盆环移位导致手术失败；d)两切口之间“隧道”建立时，应仔细操作，每剥离前进一步都需紧贴髂骨翼及耻骨上支，并随时用手指触摸，以防损伤血管、神经；f)固定前、后环损伤时要求按模板预弯钢板，两端置入螺钉进行桥式固定。

总之，Tile C型骨盆骨折采用前后环有限切开微创内固定具有创伤小、固定可靠、术后并发症少、患者恢复快等优点，是值得推荐的一种手术方式。

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LimitedOpenReductionandInternalFixationforTileCPelvicFractures

ZHANG Cheng-liang，LIU Jia-yuan，LI Ye-cheng，etal

(Department of Orthopedics，Hospital of Shuyang，Muyang 223600，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of Tile C pelvic fractures treated with limited open reduction and internal fixation.MethodsA total of 15 unstable pelvic fractures were treated with limited open reduction and internal fixation from June 2010 to May 2012 in our department.According to the Tile classification，10 cases were of type CI，4 cases of type C2，and 1 case of type C3.Intraoperative blood loss，operation time were measured and postoperative functional outcomes were evaluated during follow-up.ResultsAll patients obtained an average follow-up of 15 months (range，12 to 24months).The average operation time and intraoperative blood loss by the anterior approach were 61 minutes and 92 mL respectively.while those by the posterior approach were 71 minutes and 165 mL.There were no neurovascular structures lesion occurred in 15 cases.One case suffered superficial infection and were controlled after subsequently treated with wound dressing in the pubic incision.The quality of reduction according to Matta′s criteria was graded as excellent in 10 fractures，good in 4 and moderate in 1.All fractures healed 2.9 months(range，2 to 6months)after operation.According to Majeed′s pelvic fracture criteria.There weere excellent in 12 cases，good in 2 and moderate in 1 at the last follow-up.ConclusionLimited open reduction and internal fixation permits excellent exposure of the Tile C pelvic fracture and provides safe and stable fixation without the necessity to dissect neurovascular structures.

pelvis；fracture；internal fixation；minimally invasive

1008-5572(2014)06-0511-04

R683.42

：B

2013-10-09

张成亮(1977- )，男，副主任医师，江苏省沭阳县人民医院骨科，223600。