加长型Philos系统治疗肱骨近端骨折

李海峰，何勍，阮狄克，白雪东，文天用

(海军总医院骨科，北京 100048)

加长型Philos系统治疗肱骨近端骨折

李海峰，何勍，阮狄克，白雪东，文天用

(海军总医院骨科，北京 100048)

目的探讨应用加长型Philos系统治疗肱骨近端骨折的的手术方法及疗效。方法回顾性分析2009年1月至2012年12月期间我科同一组医生采用加长型Philos系统治疗肱骨近端骨折17 例患者，其中女12 例，男5 例，平均年龄71 岁(62～85 岁)。伤后2～5 d实施手术，患者取“沙滩椅位”或仰卧位，选择延长的肱骨近端切口，术中直视下复位骨折，采用加长型Philos钛板螺钉固定。术后即刻，以及术后1、3、6、12 个月复查X线片观察骨折愈合情况。结果所有患者术后X线片显示肱骨近端骨折复位满意，钛板螺钉位置良好。随访6～32个月(平均16.8个月)，骨折均愈合，无肱骨头坏死、内固定松动断裂及伤口感染等并发症发生。按Neer肩关节功能评分标准进行疗效评价，优10 例，良4 例，可3 例，优良率为82.4%。结论加长型Philos系统具有设计合理、安装相对容易、固定牢靠的优点，是治疗肱骨近端骨折的有效选择之一。

肱骨近端骨折；加长型Philos系统；内固定

临床上，肱骨近端骨折比较常见，其中大部分为肱骨外科颈骨折，多可以采用切开复位内固定术治疗，加之这一类骨折多合并骨质疏松，故内固定多选择锁定钢板系统，临床应用结果证实其疗效满意。但也有一部分肱骨近端骨折，除累及外科颈以外，骨折向肱骨远端延伸，甚至部分骨折造成近端骨干粉碎骨折，治疗相对困难。2009年1月至2012年12月期间，我科应用加长型肱骨近端Philos系统治疗此类较为特殊的骨折，取得满意结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共17例，其中女性12 例，男性5 例；年龄62～85 岁，平均71 岁。骨折累及左侧9 例，右侧8 例。受伤原因均为不慎跌倒摔伤所致。所有患者均伴有不同程度骨质疏松。骨折除涉及肱骨外科颈以外，均延伸至肱骨近端骨干。肱骨外科颈骨折部分根据Neer分型[1，2]，二部分骨折10 例，三部分骨折7 例。所有骨折均为闭合性骨折。手术时间为伤后2～5 d。

1.2 手术方法 所有手术由同一组医生完成，全部采用全身麻醉。体位采用“沙滩椅位”或仰卧位，患肩适度垫高，头转向健侧。采用延长的肱骨近端切口，近端选择三角肌胸大肌肌间隙入路，并在肱二头肌外侧缘向远端适当延长。在三角肌胸大肌间隙内寻找并保护头静脉，适当剥离三角肌止点，并暴露肱骨近端。先将外科颈部分牵引撬拨复位，采用克氏针临时固定，再复位骨干骨折部分，必要时采用断端拉力螺钉固定。选用合适长度的加长型Philos系统，钢板远端紧贴骨膜插入，近端前缘放置于结节间沟后方约5 mm，顶端需低于大结节顶点约8 mm。2～3枚克氏针将钢板临时固定于肱骨，C型臂X线机透视确认骨折复位良好、钢板位置准确后，先在肱骨干处用1枚螺钉固定，然后在导向器导引下于肱骨头内各个方向置入锁定螺钉4～5枚，其中1枚自肱骨干颈交界处向肱骨头内上斜行置入。远端螺钉采用经皮植入技术，选择与植入钢板长度一致的钢板，透视下寻找螺钉孔位置，切开皮肤5 mm左右，钝性分离皮下组织直至螺钉孔内，再植入相应螺钉，一般为3～4枚。12 例骨折端骨质疏松严重或骨折端部分骨缺损者，予自体髂骨植骨。再次行C型臂X线机透视，确认骨折端复位和固定满意、各个方向被动活动肩关节无异常后冲洗伤口，放置引流，关闭切口。

1.3 术后处理 术后给予预防感染、消肿、止痛等治疗，患肢使用肩肘带悬吊固定并垫高，48 h内拔出引流管。术后第2天开始在医生的指导下适当行主动或被动肩关节功能锻炼，包括屈、伸、内收、外展、内外旋转等活动，并逐渐增大活动范围。术后1、3、6、12个月随访，进行X 线片检查及肩关节功能评估。

2 结 果

本组17 例患者术后2～5 d复查肱骨X线片显示骨折对位对线满意、固定牢靠、钢板螺钉位置良好。术后无腋神经、头静脉以及其他神经血管损伤发生。所有患者均获随访，随访时间为6～32个月(平均16.8个月)，骨折均愈合，无肱骨头坏死、内固定松动断裂及伤口感染等并发症发生。终末随访时采用Neer肩关节功能评分标准[3]。Neer 评定标准总分为100分，疼痛占35分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖位置占10 分。总分90～100分为优；80～89分为良；70～79分为可；70分以下为差。本组患者最终评分：优10 例，良4 例，可3 例，总体优良率为82.4%。典型病例影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片示肱骨近端粉碎性骨折

3 讨 论

图2 术后复查X线片

图3 术后3个月复查X线片

肱骨近端骨折临床常见，约占全身骨折的4%～5%[4]，以老年人居多。文献报道，此类骨折约71%发生在60 岁以上老年人，常常伴有不同程度的骨质疏松症。随着我国老龄化社会的到来，其发病率逐年递增，有学者推测，在未来的30年后，肱骨近端骨折的发病率可能增加3倍以上[5]。既往认为，大部分骨折没有明显移位，可以采用保守治疗，并且可以获得良好的功能恢复，但最新的多中心研究认为，约64%的肱骨近端骨折会发生移位[6]。一般认为，除非有手术禁忌证，多建议对明显移位的骨折实施外科手术治疗，力争尽可能恢复肱骨近端解剖关系，坚强固定并早期进行功能锻炼，尽快恢复肩关节功能。

肱骨近端固定方法包括：经皮穿针、普通钢板、髓内钉以及锁定钢板等。经皮穿针内固定技术创伤较小[7]，但稳定性欠佳。一般要求患者骨质较好，但肱骨近端骨折患者多合并骨质疏松，固定针常常会发生移位或松动。有文献报道，采用经皮穿针内固定技术治疗的肱骨近端骨折，有超过1/3患者术后内固定针会发生松动或移位[8]，故此技术临床应用明显受限。肱骨髓内钉的优势在于创伤较小、可以采取闭合复位、骨折愈合率较高[9]。另外，对于肱骨近端粉碎严重的骨质疏松患者，也可以选择人工肱骨头置换手术，疗效也比较理想。近年来，锁定钢板在治疗肱骨近端骨折中显现出明显的优势[10]。诸多钢板螺钉系统中，以AO的Philos系统最具代表性。它作为肱骨近端锁定板的改良产品，除具有普通锁定钢板螺钉角度固定不宜拔出、可以间接复位骨折等优点外，此系统更加符合肱骨近端解剖形态，其近端有更多的螺钉孔选择，可以牢固固定肱骨近端粉碎的骨块，而且在钢板头颈交界处有3个向内后上方的螺钉孔，该处可以置入较长螺钉固定到肱骨头内下方，即所谓的肱骨距部位，使肱骨头颈处内侧获得良好的复位及有效的稳定支撑。Philos系统目前被广泛应用于临床，并已经取得良好的效果。

然而，本组报道的肱骨近端骨折患者，骨折线除累及肱骨外科颈，造成其周围粉碎骨折以外，还向骨干远端延伸，甚至造成骨质缺损。因为骨折线较长且复杂，普通钢板无法有效固定，人工肱骨头置换因骨干骨折亦无法有效实施。有人建议采用肱骨近端髓内钉固定，但因为合并外科颈周围骨折，近端锁钉有时不能有效固定，可见，此类骨折治疗有一定困难。

加长型Philos系统是AO公司在原有Philos系统基础上的衍生产品。其近端结构与原有钢板类似，远端做了适当增厚加强，钢板长度由140～270 mm不等，比原有系统明显延长，远端最长可以到12孔，利于骨干部分的固定。本组17 例患者，肱骨外科颈周围骨折的同时，骨折线向远端延伸，理论上适合选择加长Philos系统固定。我们采用延长的肱骨近端切口，近端部分选择三角肌胸大肌肌间隙入路，并在肱二头肌外侧缘向远端适当延长。暴露肱骨近端，牵引撬拨复位，采用克氏针临时固定，再复位骨干骨折部分，必要时采用垂直骨折断端的拉力螺钉固定。选用合适长度的加长型Philos系统，钢板远端紧贴骨膜插入，近端植入4～5枚锁定螺钉，远端部分螺钉采用微创技术经皮植入固定。术后复查X线片显示骨折对位对线满意、固定牢靠、钢板螺钉位置良好。术后无神经血管并发症发生。随访见骨折均愈合，总体优良率为82.4%。

总之，对于肱骨外科颈骨折同时骨折线向骨干延伸较长的患者，加长型Philos锁定钢板螺钉系统远近端设计合理，更为接近解剖结构，其近端与肱骨帖服良好，远端可经皮操作，安装相对容易。因为是锁定钢板，其近端螺钉成角度分布，固定牢靠，而且钢板头颈交界处的螺钉置入可使肱骨头颈处内侧获得有效的支撑。这些优点使得此类患者可以在术后早期进行肩关节功能康复训练，故大多临床结果满意。当然，加长型Philos系统的缺点也显而易见，由于长度较长，其远端插入有时比较困难，需延长切口操作，导致手术损伤较大，出血较多，发生神经血管副损伤的可能性增大。另外，由于钢板长度较长，其远端部分有时不能与肱骨完全帖服。由此可见，加长型Philos锁定钢板螺钉系统仍有临床改进的空间。

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ClinicalEffectoftheSurgicalTreatmentoftheProximalHumeralFracturesUsingtheLongPhilosSystem

LI Hai-feng，HE Qing，RUAN Di-ke，etal

(Department of Orthopedics，Navy General Hospital，Beijing 100048)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of the Surgical Treatment of the Proximal Humeral Fractures Using the Long Philos System.MethodsA total 17 cases with the proximal humeral fractures from Jun 2009 to Nov 2012 underwent surgical treatment with the long Philos system.The operation were done by one group of experienced trauma surgeon at 2 to 5 days after injury.The patient was positioned in the beach-chair position or supine.The humeral anterolateral approach was used.The skin incision was approximately 15 to 20 cm long，beginning at the coracoid and angled distally to the deltoid tuberosity.then extended along the lateral of the bicep.In the operation，the fracture was reduced and fixed by the long Philos system.The bone union were evaluated for all patients after operation.ResultsThe postoperative radiographs verified good position of plate and screws，with satisfactory fracture reduction and no neurovascular injury (such as axillery nerve and humeral artery) happened.The periods of follow-up were 6～32 months of all the patients.No necrosis of humeral head，no delayed union and ununion happened.All the fractures healed in 8 to16 weeks.According to Neer scoring system，the excellent and good rate was 82.4%.ConclusionThe Long Philos System has anatomical and reasonable design and can be used to treat the fractures of proximal humerus.

proximal humeral fractures；long philos system；internal fixation

1008-5572(2014)06-0506-03

R683.41

：B

2013-10-08

李海峰(1976- )，男，主治医师，海军总医院骨科，100048。