左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症中远期效果的研究

王晓蓉+++谢凤云

[摘要] 目的 研究左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）治疗子宫腺肌症的中远期效果，以助于临床应用及临床咨询工作。 方法 通过比较33例子宫腺肌症患者LNG-IUS治疗前后的疼痛评分、月经量PBAC评分、血红蛋白水平变化，评估其中远期疗效。 结果 LNG-IUS治疗前和治疗1、2、3、4、5年后的疼痛评分分别为（7.7±2.3）、（2.0±2.0）、（1.9±1.8）、（1.8±1.8）、（1.8±1.4）、（1.4±0.9）分，LNG-IUS治疗前和治疗1、2、3、4、5年后的疼痛评分比较，差异有统计学意义（P<0.01）；LNG-IUS治疗前和治疗1、2、3、4、5年后的月经量PBAC评分分别为（126.82±78.51）、（7.58±6.31）、（7.46±5.43）、（7.35±4.06）、（7.28±3.28）、（6.98±2.19）分，LNG-IUS治疗前和治疗1、2、3、4、5年后的月经量PBAC评分比较，差异有统计学意义（P<0.01）；LNG-IUS治疗前和治疗1、2、3、4、5年后的血红蛋白分别为（111.41±19.32）、（121.38±8.56）、（125.42±8.02）、（128.65±7.21）、（127.61±4.05）、（128.49±2.96）g/L，LNG-IUS治疗前和治疗1、2、3、4、5年后的血红蛋白水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 LNG-IUS治疗子宫腺肌症能有效缓解疼痛、减少月经量及提高血红蛋白水平。

[关键词] 左炔诺孕酮宫内缓释系统；子宫腺肌症；效果

[中图分类号] R711.74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）08（a）-0042-03

The medium-term and long-term effect of levonorgestrel intrauterine system in the treatment of adenomyosis

WANG Xiao-rong XIE Feng-yun

Department of the Second Gynecology，Zhuhai Maternal and Child Health Hospital in Guangdong Province，Zhuhai 519000，China

[Abstract] Objective To evaluate the medium-term and long-term effect of levonorgestrel intrauterine system （LNG-IUS） in the treatment of adenomyosis to to contribute to the clinical application and clinical advisory work. Methods Evaluating the the medium-term and long-term effect of LNG-IUS by comparing the change of pain score，menstrual flow PBAC score and level of serum hemoglobin of 33 women with adenomyosis before and after treatment. Results Pain score was （7.7±2.3），（2.0±2.0），（1.9±1.8），（1.8±1.8），（1.8±1.4），（1.4±0.9） points respectively before and after 1，2，3，4，5 years treatment with LNG-IUS，menstrual flow PBAC score was （126.82±78.51），（7.58±6.31），（7.46±5.43），（7.35±4.06），（7.28±3.28），（6.98±2.19） points respectively before and after 1，2，3，4，5 years treatment with LNG-IUS， hemoglobin was （111.41±19.32），（121.38±8.56），（125.42±8.02），（128.65±7.21），（127.61±4.05），（128.49±2.96） g/L respectively before and after 1，2，3，4，5 years treatment with LNG-IUS and there was a statistical difference of pain score，menstrual flow PBAC score and hemoglobin level before treatment compared with after 1，2，3，4，5 years treatment （P<0.01 or P<0.05）. Conclusion LNG-IUS can effectively release pain，reduce menstrual flow and raise level of hemoglobin of women with adenomyosis.

[Key words] Levonorgestrel intrauterine system；Adenomyosis；Effect

左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS）是一种避孕药具，放入宫腔后以20 μg/d的剂量释放，推荐使用时限为5年[1]，其早已被广泛用于避孕及月经过多的治疗，具有良好的安全性和依从性。近年来更多应用于治疗子宫腺肌症（adenomyosis，AD）。既往对于AD患者放置LNG-IUS后1年内疗效的研究已经很多[2-4]，本研究着重分析其1～5年的疗效，以助于临床应用及临床咨询工作。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年1月～2012年11月因患AD在珠海市妇幼保健院放置LNG-IUS的33例患者的资料；入选患者在放置LNG-IUS前均满足以下条件：均已婚或已育，暂无生育要求；放置LNG-IUS时已取出其他节育器3个月以上；未患性传播疾病和盆腔感染疾病，有急性宫颈炎或阴道炎或盆腔炎患者放置前给予治疗；排除子宫黏膜下肌瘤和内膜息肉和>3 cm的肌瘤、宫颈阴道病变、血液系统疾病以及其他引起子宫出血的疾病；无使用LNG-IUS的禁忌。

33例患者的年龄为25～50（35.06±6.82）岁，孕次（1～6）2.73 次，产次 （1～3）1.18次。26例有人工流产史，占观察人数的78.79%，人工流产次（0～4）1.36次。4例有剖宫产史，占观察人数的12.12%。痛经年限2～23（7.58±5.73）年。伴有痛经进行性加重者15例，占观察人数的45.45%；痛经合并月经量过多者9例，占观察人数的27.27%；合并贫血16例，占观察人数的48.48%；放置LNG-IUS前平均宫腔深度：7.5～11（8.26±0.63）cm。其中16例患者（占观察人数的48.48%）曾于治疗前3～6个月口服孕三烯酮胶囊、注射GnRHa等药物，但因药物治疗效果欠佳，或由于药物副反应，难以耐受，停药后痛经、月经量过多等症状再现，而改用LNG-IUS治疗。33例患者接受临床随访到NG-IUS治疗1、2、3、4、5年后的例数分别为33、28、17、10、5例。

1.2 方法

1.2.1 LNG-IUS 由德国SCHERING公司提供，主体为小的T型塑料支架（长32 mm），纵臂载有长19 mm，内含总量为52 mg左炔诺孕酮（LNG）的储库，外面被覆调节LNG微量释放的聚二甲基硅烷膜。LNG-IUS放入宫腔后，以20 μg/d的剂量释放，推荐使用时限为5年。

1.2.2 放置时间 自然月经来潮的患者，选择在月经周期第4～10天放置，16例患者因口服孕三烯酮胶囊或注射GnRHa，于闭经期放置。

1.2.3 疗效观察 对33例入组患者采用前瞻性自身对照研究，于放置后1～5年逐年随诊观察LNG-IUS治疗AD的中远期临床效果。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评分 痛经程度评价采用视觉疼痛评分法。微疼痛 1～4分（如不适、重物压迫感、钝性疼痛、炎性痛），中度疼痛5～6分（如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压感和刺痛、触痛和压痛）；严重疼痛 7～9分（如妨碍正常活动）；剧烈疼痛10分（无法控制）。从0～10的数字，数字越大，表示疼痛强度越大[5]。

1.3.2 月经量PBAC评分 月经量采用月经失血图（PBAC）法。按卫生巾湿透面积进行评分，其中小凝血块<1元硬币，评1分，大凝血块>1元硬币，评5分。PBAC评分>100分为月经量过多[6]。

1.3.3 血红蛋白（Hb） 采用抗凝的真空采血管抽取患者静脉血约2 ml，置于室温保存≤24 h。待测标本充分混匀，吸入血球分析仪器自动测量，约1 min测量结果显示出来，单位为g/L。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LNG-IUS放置前后疼痛评分及月经量评分情况

33例患者放置LNG-IUS治疗 1、2、3、4、5年后的疼痛评分持续稳定于较低水平；33例患者治疗前月经量PBAC评分为（126.82±78.51）分，为月经过多。放置LNG-IUS治疗1、2、3、4、5年后患者的月经量PBAC评分逐年下降，放置LNG-IUS治疗1、2、3、4、5年后的疼痛评分、月经量PBAC评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.01）；治疗1、2、3、4、5年后的疼痛评分、月经量PBAC评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 LNG-IUS放置前后疼痛评分及月经量评分情况（分，x±s）

与治疗前比较，*P<0.01

2.2 LNG-IUS放置前后血红蛋白变化情况

由于LNG-IUS治疗后月经多呈规律性少量出血，患者每月失血量明显减少，故血红蛋白逐步升高。LNG-IUS放置前及放置1、2、3、4、5年后的血红蛋白为（111.41±19.32）、（121.38±8.56）、（125.42±8.02）、（128.65±7.21）、（127.61±4.05）、（128.49±2.96）g/L，治疗1、2、3、4、5年后的血红蛋白水平与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗1、2、3、4、5年后的血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

AD的临床症状主要表现为继发性进行性加重的痛经和（或）月经量增多。本研究观察发现宫腔内放置LNG-IUS治疗AD能使痛经症状持续明显缓解甚至消失，月经量显著减少甚至出现闭经，迅速改善因月经过多导致的贫血，并相应提高患者的生活质量。LNG-IUS能在宫腔内以20 μg/d恒定微量地释放LNG，其治疗机制主要有以下两点：①子宫内膜局部高浓度的LNG能抑制子宫内膜合成雌激素受体，使其对血循环中的雌二醇失去敏感性，引起AD在位内膜和异位内膜蜕膜化和萎缩；②LNG能通过对异位病灶中的腺体和间质细胞雌激素受体的降调节，阻断雌激素的作用，引起异位病灶萎缩退化，内膜周围增生、肥大的平滑肌纤维萎缩，子宫动脉阻力增加，子宫血流量减少。

有研究报道[7]，LNG-IUS治疗3个月后的痛经评分较放置前明显下降，放置6～12个月，痛经程度显著下降或者消失。较早期有研究报道[8]提示LNG-IUS治疗1 个月后痛经程度明显减轻，放置3个月后所有患者的痛经症状消失。本研究观察发现，放置LNG-IUS治疗前的疼痛评分为（7.7±2.3）分，放置LNG-IUS治疗1、2、3、4、5年后的疼痛评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.01），放置LNG-IUS治疗1、2、3、4、5年后的疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），由此推断LNG-IUS能持续、稳定、有效地缓解AD患者的痛经症状。考虑LNG-IUS不仅能抑制在位内膜生长和合成释放前列腺素，而且能促使异位病灶的内膜、腺体和间质萎缩，避免了异位病灶出血对子宫肌层的刺激，故LNG-IUS可以有效控制痛经症状。endprint

本研究还发现，宫内放置LNG-IUS可以使月经量长期处于少量水平，迅速改善因月经过多导致的贫血，并使血红蛋白维持在正常水平。临床研究结果[9-11]显示，LNG-IUS治疗后月经量较放置前显著减少，差异有统计学意义。本研究结果显示，放置LNG-IUS治疗前的平均月经量PBAC评分为126.82分，平均血红蛋白为111.41g/l，治疗1年以上后患者的平均月经量PBAC评分下降到7.58分以下，平均血红蛋白可升高至121.38 g/L以上。治疗前后的月经量PBAC评分和血红蛋白水平比较，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05），治疗1、2、3、4、5年后的月经量PBAC评分和血红蛋白比较，差异无统计学意义（P>0.05），由此推断对合并月经过多的AD患者宫内放置LNG-IUS能持续显著地减少月经量，提升血红蛋白水平，纠正贫血症状。

[参考文献]

[1] 聂莉，章柏花，江丽琴，等.孕激素及左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜增生症疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（10）：1007-1008.

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（收稿日期：2014-06-20 本文编辑：许俊琴）endprint

本研究还发现，宫内放置LNG-IUS可以使月经量长期处于少量水平，迅速改善因月经过多导致的贫血，并使血红蛋白维持在正常水平。临床研究结果[9-11]显示，LNG-IUS治疗后月经量较放置前显著减少，差异有统计学意义。本研究结果显示，放置LNG-IUS治疗前的平均月经量PBAC评分为126.82分，平均血红蛋白为111.41g/l，治疗1年以上后患者的平均月经量PBAC评分下降到7.58分以下，平均血红蛋白可升高至121.38 g/L以上。治疗前后的月经量PBAC评分和血红蛋白水平比较，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05），治疗1、2、3、4、5年后的月经量PBAC评分和血红蛋白比较，差异无统计学意义（P>0.05），由此推断对合并月经过多的AD患者宫内放置LNG-IUS能持续显著地减少月经量，提升血红蛋白水平，纠正贫血症状。

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（收稿日期：2014-06-20 本文编辑：许俊琴）endprint

本研究还发现，宫内放置LNG-IUS可以使月经量长期处于少量水平，迅速改善因月经过多导致的贫血，并使血红蛋白维持在正常水平。临床研究结果[9-11]显示，LNG-IUS治疗后月经量较放置前显著减少，差异有统计学意义。本研究结果显示，放置LNG-IUS治疗前的平均月经量PBAC评分为126.82分，平均血红蛋白为111.41g/l，治疗1年以上后患者的平均月经量PBAC评分下降到7.58分以下，平均血红蛋白可升高至121.38 g/L以上。治疗前后的月经量PBAC评分和血红蛋白水平比较，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05），治疗1、2、3、4、5年后的月经量PBAC评分和血红蛋白比较，差异无统计学意义（P>0.05），由此推断对合并月经过多的AD患者宫内放置LNG-IUS能持续显著地减少月经量，提升血红蛋白水平，纠正贫血症状。

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[7] 王琦.曼月乐宫内节育器治疗子宫腺肌病疗效观察[J].中国实用医药，2011，6（12）：226.

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[10] Fedele L，Bianchi S，Raffaelli R，et al.Treatment of adenomyosis-associated menorrhagia with a levonorgestrel-releasing intrauterine device[J].Fertil Steril，1997，68（3）：426-429.

[11] Kriplani A，Singh BM，Lal S，et al.Efficacy，acceptability and side effects of the levonorgestrel intrauterine system for menorrhagia[J].Int J Gynaecol Obstet，2007，97（3）：190-194.

（收稿日期：2014-06-20 本文编辑：许俊琴）endprint