孕39周后胎头未衔接的临床观察与护理分析

刁红洁，李先馨

(承德钢铁集团有限公司职工医院，河北承德067102)

初产妇于妊娠38周左右胎头开始衔接，若足月尚未入盆可能存在头盆不称［1］。如初产妇已临产而胎头未衔接，分娩期并发症就会增多［2］。为有效促进自然分娩，降低临床剖宫产率，提高产科生产质量，笔者对本院2012年1—8月接收的91例孕39周后胎头未衔接产妇的临床资料进行回顾性分析，并与同期胎头已衔接产妇资料进行对比，旨在探讨孕39周后胎头未衔接能否实施阴道分娩以及如何给予护理。

1 临床资料

1.1 一般资料 将上述时期接诊入院分娩的孕期超过39周而胎头未衔接的产妇91例作为观察组，年龄22～35(26．3±2．4)岁;将同期住院分娩的孕期超过39周胎头已衔接的90例产妇作为对照组，年龄23～35(26．2±2．4)岁。2组均为单胎头位活胎，初产且无妊娠并发症与羊水量异常等情况，2组年龄、孕周等资料具有可比性。

1.2 观测方法 分析2组胎膜早破、胎头位置异常、相对性头盆不称、胎儿窘迫、剖宫产率、阴道助产率等情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS16．0统计软件处理，计数资料比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 护 理

2.1 产前护理 产前严密监测产妇身体状况，给予围生期产妇健康知识指导，防止突发腹压增强事件导致胎膜早破。了解产妇心理动态，针对负性心理及时给予疏导。对孕妇进行系统、全方位的孕期保健，从心理到生理，均给予充分的指导和支持［3］。若发现胎膜早破应及时住院处理，破膜超过12 h应预防性给予抗生素，如宫颈成熟可立即行引产处理，若宫颈尚未成熟可给予静滴催产素以尽快终止妊娠。

2.2 产时护理

2.2.1 密切监测产程进展 使用胎心电子监测仪严密监测胎心，观察胎动、宫缩与胎心率变异情况;定时进行肛查，准确掌握宫口扩张与胎先露下降情况;指导产妇正确的待产姿势，若其胎头浮动已显活跃，应立即助其行适宜体位待产。

2.2.2 合理使用催产素 催产素是通过人工手段合成的多肽类激素药物［4］，该药与催产素受体结合后具收缩子宫功能。临床采取催产素静滴引产时应有专人护理，并依据状况调整滴数，有异常及时给予有效处理。产妇每10 min内出现3次宫缩，且每次持续30～40 s是宫缩诱发标志。采用缩宫素激惹试验与无应激试验配合胎心监护预测胎儿是否窘迫，呈阴性者应助其打消心理顾虑，促使部分产妇阴道顺产。

2.2.3 正确评估阴道试产可行性 胎心监护若存在晚期减速或Ⅲ度羊水粪感染者，应尽快结束分娩，防止新生儿发生窒息;若怀疑脐带先露或脱垂，宫口扩张或胎先露下降延缓或阻滞等，可立即行阴道检查，在检查中如有头盆不称、胎位异常现象，特别是高直位，应及时对症处理。经评估不能行阴道分娩者，应给予产妇及家人解释，并做好剖宫产术前准备;对于头盆不称不明显、胎儿体质量估计低于3 kg者，如胎心率与产力均正常，可在医护人员严密监护下行试产处理;若试产4 h，宫口扩张缓慢且胎头不能入盆者，应采取剖宫产;在试产过程中，如胎儿处于持续性枕横位与枕后位时，并且胎头双顶径较坐骨棘水平低，助产人员可徒手经阴道将胎头转至枕前位，如胎头继续下降不低于1 cm/h，可建议产妇采取经阴道顺产或经阴道助产，同时做好应急准备。

2.2.4 加强产妇自然分娩信心 心理因素也是重要的引发头位难产的因素之一［5］。产妇在待产过程中常伴有紧张、焦虑、恐惧等负性情绪，临产前适度焦虑可激活产妇交感神经系统，增强其适应环境的能力，利于分娩;而焦虑等负性情绪过度会引发人体神经内分泌系统紊乱，对疼痛更敏感，造成宫缩无力与产后出血量增多，助产可能性增大。因此，产妇在分娩不同时期给予对应心理支持和个性化护理服务，可缓解其负性情绪。待产期间，助产人员应科学地宣教，并耐心安慰、鼓励产妇，尽量建议其采用阴道试产方式，在出现规律宫缩后可通过肢体语言等方式增强产妇生产信心，提高顺产成功率。

3 结 果

3.1 2组并发症发生情况 观察组相对头盆不称、胎膜早破、胎儿窘迫、胎头位异常发生率均明显高于对照组;新生儿窒息、产程异常方面比较无显著性差异。见表1。

表1 2组并发症发生情况比较 例

3.2 2组分娩方式比较 观察组阴道助产和剖宫产率均明显高于对照组(P均＜0．05)。见表2。

表2 2组分娩方式比较 例(%)

4 讨 论

4.1 胎头未衔接对母婴的影响 胎头衔接于骨盆是头位分娩的首要步骤［6］。产妇胎头未衔接并出现胎膜早破是可能引发难产的重要信号之一，胎膜早破可导致脐带脱垂与母婴遭受感染，因此产前检查、及时住院治疗非常有必要。本研究发现:观察组胎膜早破发生率明显高于对照组，这是由于胎头高浮，胎先露部未衔接，从而引起胎膜受压不均而破裂。胎膜早破有时会出现胎头位异常与头盆不称等并发症，因此，临产时如脐带先露，胎头在下降过程中易发生因其压迫胎头引发胎儿缺氧甚至窒息等危险。胎头位置异常的发生率观察组明显高于对照组，提示胎位异常也是引发难产的常见原因之一。影响胎头入盆的因素很多，骨盆解剖性狭窄是阻碍胎头通过产道的主要因素［7］。胎儿过重或胎方位异常均可导致胎头入盆径线增大，从而引起相对性头盆不称，导致产妇继发性宫缩无力与产程延长，增加了剖宫产与阴道助产率。本研究观察组中相对性头盆不称和胎儿窘迫的发生率明显高于对照组，这可能与胎头位异常和相对性头盆不称等有密切关联。但本研究中2组产程异常、新生儿窒息发生情况比较无显著性差异，可能与妇产科在生产全程进行密切监护有关。

4.2 胎头未衔接对生产的影响 初产妇虽已临产但胎头尚未衔接，将大大增加分娩期并发症。部分初产妇在预产期前15 d内内胎头已开始衔接，若初产妇已临产而胎头仍未衔接应警惕存在头盆不称［8］。因此，在分娩前应给予准确评估并提出合适的分娩方式。胎方位与骨盆异常、脐带影响以及胎儿过重均是引发胎头高浮的主要原因，其中尤以胎方位异常最为多见。胎方位异常将会引发产妇出现继发性官缩乏力、产程延长，从而提升阴道助产率与剖宫产率。胎先露高低与产程关系极为密切，临产时胎头高浮潜伏时间越久，活跃期开始时胎头越高，活跃时间将越久或出现停滞。临床因胎头高浮，导致子宫收缩时前后部羊水较易发生交通，前羊膜囊对子宫颈的压力明显减弱，子宫颈扩张较缓慢。同时因胎先露不能正常下降，导致宫颈内口与子宫下部均不能与其紧贴，从而出现继发性宫缩无力与产程延长现象。

4.3 临产时胎头未衔接的正确处理方式 应先确定是否头盆不称，若无明显头盆不称，应在密切监测下行试产;破膜过迟时应适时给予人工破膜。本研究显示，胎头未衔接可增加头位难产率，但并不表示临产时胎头衔接与否是剖宫产的指征。剖宫产手术本身对母体肉体与精神伤害较自然分娩高，且引发的剖宫产儿综合征亦对胎儿存在损伤，因此，临床在没有出现剖宫产指征时，应尽量选择自然分娩方式。胎头未衔接时临床阴道助产率会增高，因此，进入产程后应密切监测产程，做好胎心监护，发现情况及时采取正确的处理方法，防止母婴安全受到威胁。在产科护理中，加强自然分娩的宣教，指导产妇及家人正确认识自然分娩与剖宫产的利弊，通过适宜的护理干预，提高自然分娩率，有效缩短产程，增加产妇的生产信心在临床显得尤为重要。临床若发现胎头未衔接情况，应给予正确的评估，因部分产妇在试产2～4 h胎头即能入盆，因此临床应依据产妇具体情况确定是否有必要进行剖宫产，若无必要，应建议其尽量采取自然分娩的方式。即使存在轻度骨盆狭窄，也可试产，处理时可将宫口开大3 cm后行人工破膜缩短产程，促使分娩顺利进行。但若在试产期间，宫口开大5 cm后胎头仍未衔接，应立即剖宫产。

综上所述，孕39周后胎头未衔接引起的产妇妊娠并发症明显多于胎头衔接的产妇，导致难产率增加，这就要求产科医护人员在产妇生产过程中，密切监测产程进展与胎心变化情况，给予产妇及家人科学的宣教，针对产妇负性情绪应给予及时的心理疏导;正确评估并选择适宜的分娩方式，并对处于产程活跃期胎头浮动产妇加强体位干预;合理使用催产素;尽量降低剖宫产率，增加顺产分娩率，减少剖宫产对母婴健康的损伤，有效提高产科生产质量。

［1］ 潘凌云，袁巧玲，尚峰．初产妇妊娠41周以上胎头未衔接者剖宫产的危险性［J］．中国妇幼保健，2007，22(34):4819－4820

［2］ 王彤．妊娠39周后胎头未衔接78例临床观察与护理［J］．海南医学，2013，24(8):1247 －1248

［3］ 麦桂霞，赖翠婷．高危妊娠孕妇产前护理需求与护理［J］．齐齐哈尔医学院学报，2012，33(19):2729 －2730

［4］ 王冰梅．催产素联合米索前列醇防治剖宫产后出血的效果分析［J］．中国社区医学:医学专业，2013，15(5):145 －146

［5］ 向云．头位难产100例临床分析与处理［J］．中国医学创新，2011，8(21):177 －179

［6］ 王卫疆，刘蓓，张力．初产妇临产时胎头未衔接的诊断及处理要点［J］．西南国防医药，2009，19(8):798－799

［7］ 段凌云．93例初产妇临产时胎头未衔接与难产的关系回顾性分析［J］．中国医学创新，2009，6(25):94－95

［8］ 陈寒．初产妇临产时胎头高浮与难产关系的探讨［J］．中外医学研究，2013，11(3):36－37