脑卒中高危人群应用他汀类降脂药物的临床评价

朱宏伟

(北京市延庆县医院，北京102100)

随着人民生活水平的不断提高以及饮食习惯的变化，心脑血管疾病已成为危害人民健康的头号杀手，我国每年死于心脑血管疾病的人数达到300万以上，心脑血管疾病以其高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率以及昂贵的后续治疗费用等问题已经成为严重影响我国居民身心健康的主要公共卫生问题，我国目前心脑血管疾病患者已经接近4亿，在未来20 a里，我国中年心脑血管疾病患者的发病人数至少增长2～3倍，而且平均每10 s就有1人死于心脑血管疾病。其中高血脂、高血压、高血糖以及肥胖、吸烟等问题已经成为心脑血管危险事件的主要危险因素［1］。由于血脂异常早期并无明显的临床症状，但是长时间就会导致严重的疾病，所以有“隐形杀手”和冠心病“元凶”之称。他汀类调节血脂药物在心血管疾病防治中的重要地位已经得到循证医学的研究证实，笔者在社区门诊应用他汀类降脂药物对脑卒中高危人群进行预防，收到良好效果，现将报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年1月—2011年1月在我院就诊的具有脑中卒危险因素患者212例，纳入标准:①年龄≥45岁;②既往未服用降血脂药物;③具有高血压病史者(诊断参照中国高血压防治指南2005年修订版);④糖尿病病史、冠心病病史(具有二级以上医院诊断证明);⑤肥胖患者(体质量指数(BMI)≥28 kg/m2);⑥饮酒、吸烟史。包括饮酒≥50 g(白酒、红酒、黄酒、啤酒等根据含乙醇度数折合成)以及每天吸烟1支以上。排除标准:①具有严重心、肺、肝、肾功能不全患者;②在治疗期间未按规定服药、治疗期间加用其他降脂药物以及无法随访者;③对他汀类药物过敏以及过敏体质者;④近期有动脉出血、活动性溃疡、精神疾病、重度营养不良以及肿瘤患者;⑤具有急性感染或合并感染性疾病者;⑥正在使用甲状腺素、低分子肝素以及其他影响血脂代谢药物的患者。其中男138例，女74例;年龄45～70(53．6±8．5)岁。采用随机对照原则将患者分成观察组和对照组，每组106例。2组一般资料比较无显著性差异(P均＞0．05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 治疗方法 2组患者均给予低盐、低脂饮食，适当运动，以及口服小剂量阿司匹林(每晚50～100 mg)治疗。观察组在上述治疗的同时给予口服阿托伐他汀，患者初始剂量为10 mg/d，之后遵循剂量的个体化原则并每4周为时间间隔逐步调整剂量至40 mg/d，服药前及服药3个月后检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)，同时随访1 a观察2组患者心脑血管不良事件的发生情况。

1.3 观察内容 ①观察血脂降低治疗效果。结果评价按中华人民共和国卫生部1988年颁布的《药物临床研究指导原则规定》分为显效、有效、无效进行疗效判定;显效+有效病例合计为总有效;②观察2组血脂变化情况;③观察2组心脑血管不良事件发生情况;④观察2组药物不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16．0软件进行统计处理。计数资料采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(¯x±s)表示，采用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 对照组总有效率73．6%，观察组91．5%，2组比较有显著性差异(P＜0．05)。见表2。

表2 2组临床治疗效果比较 例

2.2 2组治疗前后血脂比较 治疗后2组血脂水平均有显著改善(P均＜0．05)，且治疗组较对照组更明显(P＜0．05)。见表3。

表3 2组治疗前后血脂水平比较(¯x±s，mmol/L)

2.3 2组心脑血管不良事件发生情况比较 对照组患者致死性脑卒中发生率为10．38%，非致死性脑卒中发生率为14.15%，冠状动脉事件发生率为15．09%;观察组患者死性脑卒中发生率为3．77%，非致死性脑卒中发生率为5．66%，冠状动脉事件发生率为8．49%。2组比较有显著性差异(P均 ＜0．05)。见表4。

表4 2组心脑血管不良事件发生情况比较 例(%)

2.4 药物不良反应 在治疗过程中共有15例患者出现不良反应，不良反应集中在消化系统，主要为恶心、胃肠不适等，有3例患者出现轻度转氨酶升高，患者均未予治疗后好转。

3 讨 论

近年来大量有关脑卒中预防的循证医学临床试验均证实脑卒中是可以预防的，而且随着各种研究的进展，许多国家和地区不断出台及更新卒中预防及治疗指南［2］。目前临床将脑卒中的预防一般分为3级:①第一级是根据患者患脑卒中的危险因素进行早期干预和进行预防，患者必须按时监测各种危险因素，同时针对特定危险因素(未引起脑血管疾病临床表现)进行有效的治疗;②第二级预防是根据发生过脑卒中患者的危险因素和诱因进行治疗，降低和预防脑卒中的复发率，纠正所有可干预的危险因素，治疗方法有降低血糖、血脂，使血压维持在正常水平，防止血小板聚集，降低血液黏稠度，改善不良生活习惯等;③第三级预防是根据发病患者及早进行有效治疗，针对病情进行康复治疗，以其降低后遗症的发生率，降低伤残程度，防止疾病加重和复发［3］。有研究显示针对卒中的可干预危险因素进行有效的二级预防措施，可以使患者临床死亡率降低50%，将发生卒中的危险性降低30% ～40%［4］。但是，目前脑卒中二级预防形势不仅在中国，即使在全球范围内都是很严峻的。

他汀类药物是HMG－CoA还原酶选择性抑制剂，通过抑制HMG－CoA还原酶和胆固醇在肝脏的生物合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，并能通过增加肝细胞表面低密度脂蛋白(LDL)受体数目而增加LDL的摄取和分解代谢，同时可以提高血浆载脂蛋白A1(ApoA1)以及HDL－C的水平，最重要的是可以降低TG、极低密度脂蛋白、载脂蛋白B以及血浆TC［5］。赵美英等［6］研究显示，缺血性脑卒中高危人群应用阿托伐他汀钙20 mg/d口服，试验后预防组的TC、LDL－C和TG水平显著降低，HDL－C水平升高，与对照组比较差异具有统计学意义，预防组5 a生存率为91%，明显高于对照组的73%。所以考虑到他汀类药物具有临床服用简单、安全的优点，特别是其在临床研究中表现出的确切疗效，专家建议应对有心血管危险因素并带来缺血性脑卒中风险的患者给予有效剂量的他汀类药物治疗［7］。目前认为他汀类药物预防脑卒中的机制有:①他汀类药物能刺激血管内皮组细胞增殖，促进脑缺血后血管再生［8］。②神经保护作用。他汀类药物可以增加一氧化氮合酶，扩张脑血管，增加脑血流量。③减轻缺血－再灌注损伤和炎症反应。他汀类药物可以明显降低血管炎性因子，减少单核细胞和淋巴细胞集和血栓形成，促进卒中神经功能的恢复［9］。④延缓粥样斑块的进展和增加斑块的稳定性，他汀类药物可通过抑制泡沫细胞的形成抑制基质金属蛋白酶活性，抑制血管平滑肌细胞的迁移和增殖［10］。⑤通过降脂作用发挥预防抗脑卒中的作用。

本研究显示，对照组总有效率73．6%，观察组91．5%，治疗组总有效率明显高于对照组，说明应用阿托伐他汀可以有效降低血脂，而且观察组患者 TG、TC、LDL－C下降明显降低，同时改善HDL－C的能力明显好于对照组，说明阿托伐他汀临床治疗TC升高、LDL－C升高、载脂蛋白B升高和TG升高疗效满意。此外本实验还显示，2组患者致死性脑卒中发生率、非致死性脑卒中发生率及冠状动脉事件发生率比较均有显著性差异。同时本研究存在样本量偏小、随访时间较短等缺点，今后应增大样本量和随访时间，增加超声、CT等影像学评价指标进一步研究。

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