黄色肉芽肿性胆囊炎的MRI特征

马光慧，嵇鸣，叶春涛，肖立，韩郸

黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)是一种临床少见、良性但呈侵袭性生长的胆囊慢性炎性疾病。Christensen和Ishak于1970年首次报道了该病，1976年，Mccoy将其正式命名[1]。XGC术前诊断困难，难以和胆囊癌鉴别，而影像学检查是重要的术前诊断方法，但目前国内外有关黄色肉芽肿性胆囊炎的CT表现报道相对较多，而MRI方面的文献相对较少。笔者搜集2011年1月至2013年11月期间经病理证实黄色肉芽肿性胆囊炎8例，参考相关文献探讨MRI对黄色肉芽肿性胆囊炎的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析均行MRI检查并经手术、病理证实的8例患者中男5例，女3例，年龄27～66岁。6例患者有不同程度的右上腹反复疼痛症状，临床表现类似于一般的胆囊炎，其中，4例墨菲征(+)，3例伴有肩背部放射痛，畏寒、发热，2例伴有腹胀、恶心、呕吐、食欲不振，1例发生黄疸，2例糖类抗原CA19-9明显升高。2例无明显症状。术前6例误诊为胆囊癌。

1.2 设备及方法

采用Siemens Verio 3.0T MR扫描仪，体部相控阵线圈，检查序列包括常规二维快速小角度激发成像T1WI序列，TR 140ms，TE 4.1 ms；采用快速自旋回波序列的T2WI，TR 4.4 ms，TE 64.0ms。应用空间预饱和技术，常规横断面、冠状面扫描和脂肪抑制序列，层厚7 mm，一次屏气获得16～20层图像。动态增强采用VIBE序列(TR 3.4 ms，TE 1.2 ms，矩阵179×256，层厚2 mm，扫描时间21 s)，磁共振对比剂为Gd-DTPA，按0.2 ml/kg计算总量，注射速率2 ml/s，以注射药物开始计算，延迟15～20s开始动脉期图像采集，45～60s采集门静脉期图像，3～5 min采集延迟期图像。检查前，所有患者均已行常规胃肠道准备。

2 结果

2.1 MRI表现

平扫：胆囊增大5例，缩小3例；8例胆囊壁均增厚，增厚范围5～30mm不等；6例表现为弥漫性增厚，2例表现为局限性增厚。增厚的胆囊壁可致囊腔明显狭窄，但均未见闭塞；增厚的胆囊壁内见多发大小不一的长T1、长T2结节灶，边界较清；胆囊内外壁均较光整，6例胆囊周围边界欠清，与邻近肝实质分界不清；8例胆囊内见低信号的结石影，2例胆总管内见小的结石影。1例与胰头分界不清，6例与邻近肠管黏连。增强扫描：增强动脉期胆囊黏膜层、浆膜层明显强化，中间肌层强化相对较弱，表现为典型的“夹心饼干征”，门脉期和延迟期肌层密度逐渐增高，最后趋向均匀；胆囊壁内结节灶各期均未见明显强化；8例均显示黏膜线，6例黏膜线连续，2例黏膜线部分中断；所有病例肝实质动脉期一过性斑片状轻度强化，肝实质信号在门脉期和延迟期趋向均匀。

2.2 术中见

8例行胆囊切除术，6例胆囊与周围组织广泛粘连，其中，2例胆囊与邻近组织形成致密性炎性粘连团块，分离困难，行肝脏、胆囊楔形切除术；4胆囊体部与邻近结肠形成内漏；8例取出胆囊结石，2例胆总管结石。

2.3 大体病理

胆囊壁增厚，胆囊黏膜线多完整，胆囊壁内结节灶内见胶冻状物。显微镜下见：胆囊壁正常结构不同程度的破坏，胆囊壁内见大小不等结节性肉芽肿性结构：中央为坏死组织伴有淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞浸润，外层为大量吞噬脂质的泡沫样组织细胞及增生的纤维母细胞，并见大量淋巴细胞、浆细胞等慢性炎症细胞浸润(图1，2)。

3 讨论

XGC是以胆囊壁内黄色肉芽肿为特征且少见的胆囊炎性疾病，仅占胆囊炎性疾病的0.7%～13.2%[2]，欧美国家XGC总体的发病率在1.3%～1.9%，印度、日本发病率则为8.8%[3]。女性多于男性，发病年龄以50～60岁多见。XGC患者的临床症状和体征无特异性，类似于一般的胆囊炎症。急性发作时有白细胞的升高，部分XGC患者肿瘤标志物(如癌胚抗原、CA199、CA125)可升高[4]。

3.1 发病机制

XGC的发病机制目前尚不十分清楚。Takahashi等[5]首先发现了罗-阿窦(R-A)和XGC的关系，提出了XGC发病可能由胆囊的急慢性炎症和胆汁梗阻的共同作用。目前多数学者也认为XGC与慢性胆囊炎诱发的迟发变态反应有关。大量胆汁堵塞R-A致其破裂，胆汁沿着破裂的R-A或溃疡病灶渗入至胆囊壁及周围组织，导致胆囊和周围组织慢性炎症反应，同时胆汁降解产生胆固醇和脂质诱发组织细胞增生，产生过敏反应，诱发巨噬细胞聚集吞噬胆固醇、磷脂及胆色素等，形成泡沫样组织细胞。随着病程进展，纤维组织大量增生，炎症机化形成黄色斑块样肉芽肿，形成XGC，可造成胆囊与肝脏或邻近脏器组织的广泛粘连、浸润，甚至造成胆囊坏疽或穿孔。

3.2 XGC的MRI特点

图1 女，52岁，XGC。A：T2WI轴面，胆囊壁增厚(黑箭)，胆囊结石(白箭)。B、C：动态增强动脉期，邻近肝实质一过性强化(黑箭)，黏膜线连续性强化(白箭)，胆囊壁内结节不强化。门脉期邻近的肝实质一过性强化区与正常肝实质信号接近(黑箭)，胆囊壁呈夹心饼干征，壁内结节中心仍不强化(白箭)。D：病理见胆囊黏膜炎症，胆囊壁内大量泡沫细胞(HE ×10) 图2 男，56岁，XGC。A：T2WI轴面，胆囊壁局部增厚(白箭)，胆囊结石(黑箭)。B、C：动脉期邻近肝实质一过性强化(白箭)，胆囊壁内结节不强化(黑箭)，门脉期邻近的肝实质一过性强化区与正常肝实质信号接近(白箭)，黏膜线连续强化(白箭)。D：病理见胆囊壁内大量泡沫细胞(HE ×10)Fig.1 A 52 years old woman with XGC.A: T2WI, axial, gallbladder wall thickening (black arrow), Gallbladder stone (white arrow).B, C: Dynamic contrast-enhanced arterial phase, transient hepatic parenchyma enhancement (black arrow), continuous mucosal line with enhancement (white arrow),intramural nodule, no enhancement.Dynamic contrast-enhanced portal venous phase, transient liver parenchyma enhancement nearly became isointense relative to normal liver (black arrow), gallbladder wall appeared “sandwich” sign, intramural nodule, no enhancement (white arrow).D: HE staining,in fl ammation in gallbladder mucosa, a large number of foam cells in gallbladder wall (HE ×10).Fig.2 A 56 years old man with XGC.A: T2WI, axial,local thickening of the gallbladder wall (white arrow), Gallbladder stone (black arrow).B, C: Dynamic contrast-enhanced arterial phase, transient hepatic parenchyma enhancement (white arrow), intramural nodule, no enhancement (black arrow), dynamic contrast-enhanced portal venous phase, transient liver parenchyma enhancement nearly became isointense relative to normal liver (white arrow), continuous mucosal line with enhancement (black arrow).D: HE staining, a large number of foam cells in gallbladder wall (HE ×10).

XGC的最常见MRI征象为胆囊壁增厚，其中弥漫性增厚更为常见。在Goshima等[6]对18例XGC进行研究，结果显示16例(88.9%)胆囊壁为弥漫性增厚。随后Zhao等[7]又对49例XGC患者MRI表现进行分析，发现其中弥漫性增厚占87.8%，本组6例表现为胆囊壁弥漫性增厚，增强动脉期胆囊壁的黏膜层和浆膜层明显强化，中间肌层强化相对较弱，表现为典型的“夹心饼干征”，门脉期肌层逐渐强化。另外2例胆囊壁为局限性增厚呈肿块状，与周围胆囊壁分界不锐利。MRI可显示增厚的胆囊壁内的黄色肉芽肿，在T1WI多呈等或稍低信号，T2WI呈稍高信号或高信号。MRI空间分辨率相对低，并不是所有XGC均可在MRI上见长T1、T2结节影，较小的结节灶则容易漏掉。黄子星等[8]对15例XGC患者行MRI检查，仅10例在MRI观察到结节影。Zhao等[7]对49例XGC进行MRI分析，其中结节灶在MRI中的显示率近85.7%。本组8例MRI中均可见多枚小结节灶。而在MRI上显示为长T1、T2结节灶也可能是脓肿和坏死组织。

连续的胆囊黏膜线存在也是XGC较常见征象。胆囊黏膜层T2WI上呈相对低信号，增强扫描见胆囊内壁连续的线状强化影。由于XGC的病灶主要在囊壁内，覆盖在其表面黏膜线多较完整，少部分黏膜线中断由于黏膜溃疡或黄色肉芽肿的破坏[6]，本组6例黏膜线呈连续性，2例黏膜线部分中断。胆囊癌(GBC)来源于上皮细胞，黏膜线容易破坏，依此可将两者鉴别。

邻近肝实质一过性的强化为XGC较常见的MRI征象[8]。可能是炎症累积肝实质的炎症反应或由于肝动脉血流量增加、流速增快。报道称炎性病变向外累及肝脏组织浸润深度一般不超过20～30mm[9]。本组XGC的MRI征象与报道相符。胆囊累及邻近的横结肠、十二指肠等易形成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘等[10]。本组6例XGC患者胆囊与部分结肠粘连，其中4例为胆囊结肠瘘。此外，大量文献报道XGC常合并胆囊结石，胆道系统常不扩张，本组8例XGC均合并胆囊结石，胆道系统未见明显扩张，与文献报道相符。

国外部分学者将MR同相位和反相位T1WI梯度回波序列应用于辅助诊断XGC[9]。在MR图像中， XGC在同相位上的信号强度高于反相位，可能是由于泡沫细胞含有胆固醇，导致增厚的胆囊壁内脂肪含量增加，因此，在化学位移上，囊壁结节发现脂肪成分，可能提示XGC，没有明显的脂肪成分，也不能排除XGC。另外，有学者对XGC和GBC的DWI进行比较[11]，得出GBC较XGC受限明显的结论。这些序列的应用进一步提高了MRI诊断XGC的准确性。

XGC的临床和影像表现与GBC有较多重叠，因此增加了两者鉴别难度。两者的临床处理方法又极为不同，XGC以单纯胆囊切除为主，GBC则需更大范围的手术切除和淋巴结清扫，术前诊断可能直接影响患者的预后。

XGC病理诊断“金标准”为特征性结节性肉芽肿，GBC确诊的金标准是镜下异型细胞。掌握术前两种疾病影像表现对两种疾病诊断具有提示作用。其中，增强动脉期胆囊明显强化、腹腔内及腹膜后发现肿大淋巴结、周围组织侵犯、CA199明显升高及胆道系统扩张则 高度提示GBC[12]。实验室指标可能帮助诊断XGC和GBC，Zhuang等[13]最新研究得出c-myc基因和CA724可以作为XGC和GBC独立预测因素。但常规CA199等肿瘤指标对两者鉴别无明确意义。XGC是否是癌前病变，它一直以来都存在争论，但在GBC和XGC大背景下，均可炎、瘤共存，因此术中常规做术中冰冻切片，避免遗漏恶性肿瘤。XGC合并腺癌的文献已有报道。曾有学者怀疑XGC与腺癌有关，但分子遗传学研究XGC未见p53突变[14]，提示两者非直接因果关系。

总之，XGC的临床和影像学表现缺乏特异性，而影像征象部分与胆囊癌重叠，增加了两者鉴别难度，厚壁胆囊、壁内结节、黏膜线连续、邻近肝实质一过性强化及胆囊结石等是其影像特点，掌握XGC的影像学表现，有利于XGC和GBC的鉴别，对临床有指导意义。

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