整合各种力量构建多层次医疗保障体系

摘 要：我国覆盖全民的基本医疗保险制度已经建立，但由于基本医疗保险制度不完善，保险水平相对偏低，当社会成员罹患重特大疾病时，现有的保障仍难以从根本上解决其医疗难题；同时医疗服务体系不完善、医疗服务能力和水平偏低的问题也十分突出，整合各种力量完善医疗保障体系，在更大范围、更高层次提高医疗保障水平是当务之急。因此应加快社会治理创新，强化政府的公共服务职能，向市场放权、向社会放权，下大气力整合各种力量完善医疗保障体系，通过政府与市场合作、政府与慈善力量合作、政府与社区合作、政府与公众合作，提高政府能力、释放市场活力、激发社会动力，促进医疗保障体系的完善。

关键词：医疗保障；政府能力；市场活力；社会动力；多层次保障体系

作者简介：邓 微，中共湖南省委党校、湖南行政学院教授（湖南 长沙 410006）

我国通过建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，已经形成了覆盖全体城乡居民的基本医疗保险制度（以下简称基本医保），三项基本医保已经覆盖13亿人，覆盖面达到95%以上。基本医保制度的建立，在很大程度上缓解了“看病难、看病贵”的问题，但由于基本医疗保险制度不完善、基本保障水平相对偏低、医疗卫生体制改革不到位等问题的存在，目前我国医疗保障的供给与人民群众的医疗需求之间的矛盾仍然突出。长期以来医疗保障主要由政府或通过举办事业单位直接提供，造成了医疗保障供给总量不足，供给方式单一，资源配置不合理和质量效率不高等问题。因此整合各种力量构建多层次的医疗保障体系是当务之急。

一、整合各种力量完善多层次医疗保障体系的必要性

医疗保障体系是指以社会基本医疗保险为基础，以商业保险、医疗互助和慈善力量为补充，以医疗救助为最后防线，以覆盖城乡便捷、低廉、高效的医疗服务网点为实现载体的医疗保障体系。完善医疗保障体系要以政府力量为主导，引入市场力量和各种社会力量参与，形成多种力量共建医疗保障体系格局。学界对引导各种力量参与医疗保障体系建设问题高度关注并从不同角度进行了阐述。薛澜、邓国胜（2012）认为上世纪80年代以来西方国家新公共管理革命的重要特征即通过民营化或契约外包等方式，发挥非营利组织等社会力量的优势，提高公益服务的效率与质量。{1}胡亚蒂（2005）认为，只有在基本医疗保险制度的基础上构建起多层次的医疗保障体系，并引导多方力量参与医保体系建设，才能真正达到化解人们疾病风险和防止因病致贫、因病返贫的目的。{2}高芳英（2006）指出，中国的医疗制度改革正处于不断发展和完善的关键时期，必须适当引入市场机制，吸收社会各种资金和力量。朱俊生（2010）指出，商业医疗保险是我国医疗保障体系中必不可少的重要部分，必须充分吸收其力量，并鼓励和支持其发展。{3}

在加快我国医疗保障体系建设中，针对存在问题，整合各种力量形成科学分工对提高医疗保障质量和水平意义重大。

首先，基本医疗保险制度城乡分割，行政管理体制不顺。目前我国基本医疗保险制度及其实施均存在突出问题。制度框架分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村居民新型合作医疗；管理体制是由人社部门和卫生行政部门分别管理；制度实施有人社和卫生两套经办机构、两套信息网络系统、两套报销目录、两种报销比例。我国基本医保城乡分割运行的弊端在实践中日益凸显。

其次，基本医保的保障水平还比较低。一是医疗费自付比例比较高。2011年度城镇职工基本医保（以下简称职工医保）、城镇居民基本医保（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）医疗费自负比例都比较高，实际报销比例分别仅为64.10%、52.28%和49.20%。{4}二是医疗费封顶线比较低。对报销额度封顶线，国家有关文件规定“将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上”，大病医疗费用支出对居民压力依然很大。

再则，医疗救助资金短缺。国家积极推进“城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭”的目标。2003年，我国开始在全国范围内开展农村医疗救助制度试点工作。2005年，开始在全国范围内开展城市医疗救助制度试点工作。2009年民政部等四部委发布《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》。2013年发布了《国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见》。虽然我国初步建立了医疗救助制度，但是医疗救助仍然是我国医疗保障体系中的薄弱环节。一是医疗救助基金投入有限、使用在当期的救助资金比例低。据民政事业发展统计年度报告，2007、2009、2012三个年度，全国医疗救助支出分别为42.5亿元、105.8亿元、202亿元，其中有相当数量的救助资金用于帮助特困群体加入基本医保，并没有用于当期医疗救助。例如2012年度医疗救助资金共资助城市和农村5 877.5万人参加医疗保险，直接医疗救助仅2 173.7万人次。二是医疗救助资金筹资渠道单一。2011年医疗救助基金收入，来源于中央财政、地方财政和其他渠道的分别占65.62%、30.95%和3.43%。三是是医疗救助水平低。在财政投入有限、筹资渠道单一的情况下，医疗救助资金及其有限救助水平很低。目前我国符合医疗救助的人数近亿人，人均医疗救助金不足200元、年疾病治疗救助额度普遍控制在1万元以下。{5}

同时，医疗保障实现载体改革未到位。从实现医疗保险服务的载体医疗服务网点建设情况看：尚未形成完善的基层医疗卫生网络。我国医疗卫生资源配置不合理仍然是制约医疗保障事业发展的突出问题。据统计，我国80%的卫生资源集中在城市，特别是省会城市，其中又有2/3以上的优质医疗卫生资源集中于大型医院。基层医疗服务网络不健全、服务能力和服务水平不高，增加了农民和城镇居民的求医成本。农村医疗卫生服务网络不完善、医疗服务水平低的问题尤其突出。据X省关于农村医疗卫生队伍建设的专题调查，该省有2 291所乡镇卫生院，乡镇卫生院在岗职工中具有医科本科及以上学历的人员仅为7.16%；中专及以下学历的人员58.60%；无资质的职工占在岗医卫人员总数的23.36%。村卫生室具有中专及以上学历的村医52.43%；无医学学历的42.06%。{6}

二、引导多种力量建设多层次医疗保障体系的渠道

在具有比较成熟的医疗保障制度的国家，建设医疗保障体系大都通过政府、市场和社会力量的相互配合构成一个有机整体共同发挥作用。我国加速完善医疗保障体系需要充分调动各种资源、集结各种力量。

1. 通过市场力量延伸医疗保险功能

在基本医保制度基础上，利用市场力量可以采取引导社会个体购买商业医疗保险、推行大病保险、护理保险等方式，提高社会个体和整体抗击疾病风险的能力、降低社会成员重大疾病资金自负风险。商业医疗保险比社会医疗保险早200多年的历史，追求效益的利益刺激，使其形成了较为完备的管理机制、灵活多样的经营手段，能开发许多可以满足多种、特别是较高层次医疗保险需求的产品，具备在基本医保基础上延伸抵御大病风险的能力。

商业保险向社会个体提供医疗保险产品、通过商业保险开展“大病补充医疗保险”、“重大疾病保险”、“疾病护理保险”等方式缓解社会成员的疾病风险是符合国际惯例的，目前世界上不少国家都在采用或探索这种方式。在“人人享有免费医疗”的英国，其全民健康服务之外，有一个庞大的私立医疗市场作为补充。在法国，由于参加社会医疗保险后，还有25%的医疗费用需要自付，所以大部分人通过购买商业医疗保险作为补充。加拿大的社会医疗保险不包括牙科疾病等项目，70%的人通过购买商业医疗保险解决不被社会医疗保险所包括的疾病治疗问题。美国将MEDICARE与MEDICAID（政府举办的医疗保险项目）的管理和赔付工作交给蓝十字公司负责，以降低政府成本提高效率。{7}目前比较成熟的医疗保障制度的国家都十分重视发挥商业对医保的作用。我国部分地区的实践也证明了通过政府购买商业保险服务延伸基本医保的积极作用。

2. 通过医疗互助减轻部分自负治病费用负担

互助保险即由一些具有共同要求和面临同样风险的人自愿组织起来，通过预交风险损失补偿分摊金的一种保险形式。互助保险比社会保险早诞生200多年，在工业革命初期，为缓解疾病风险，工友们自发开展了疾病互助活动，这种活动后来发展为以工会为组织者的团体性医疗互助行为。虽然因为其自身局限性，医疗互助方式一直没能形成占主导地位的疾病风险防范制度，但是其却一直作为一种化解社会成员疾病风险的补充形式存在。医疗互助具有群众性、互济性、公益性、灵活性等特征，其起源与扩展都是集中了人的共同意愿，把每个参保人的个人需要汇集成群体的共同需要。其基点在于运用“大数法则”规律，是群众自发兴办的、自筹资金的互济互助。互助保险处于社会保险与商业保险之间，对减轻社会成员自负治病费用负担，防范社会成员疾病风险起“拾遗补缺”的作用。

3. 通过吸引社会慈善力量增强医疗救助能力

避免困难群体因疾病而导致生活更加窘迫从而进一步延伸贫困，及时救助因突如其来的重特大疾病而陷于困境的社会成员，需要很大规模的医疗救助资金。从历史的逻辑和世界各国医疗救助的实践看，医疗救助从来就不仅仅是政府行为，而是一种由政府资助、慈善资金和各种道德力量支持的社会性公益行为。通过动员社会慈善资源，为困难社会成员提供形式多样的医疗援助，是多层次医疗保障体系的重要组成部分。医疗救助作为一项公益性活动，在公民中具有深厚的社会基础、蕴藏着巨大的力量。政府通过政策支持，发掘社会捐赠、慈善基金会、志愿者组织、个人和企业、国际组织等渠道筹集财力、物力、人力，以扩大医疗救助能力、提高医疗救助水平。

4. 通过社区服务建设搭建实现基层医疗保障服务的平台

构建完善的医疗保障体系，需要重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，改变医疗卫生投入主体单一、医疗资源过度集中于大城市和大医院的格局，将完善基层医疗服务网络作为实现医疗保障的重点。社区是社会成员生活的载体，完善医疗保障体系离不开社区的支撑，优质的社区医疗机构能够为广大群众提供廉价、便捷、优质的医疗卫生服务，使医疗保障各类公共产品真正惠及社会成员。

三、整合各种力量构建多层次医疗保障体系的措施

按照新公共管理理论和我国社会治理创新的要求，在强化政府在提供基本公益服务责任的同时，实现政府职能转型，从传统的直接提供者转向公益服务多元化供给的治理者。强化政府引导公共服务多元化供给的治理能力，在提高政府制度供给能力的同时，激发社会动力、释放市场活力，向市场放权、向社会放权，引导和整合好各类力量构建多层次医疗保障体系。

1. 加大改革力度，夯实多层次医疗保障体系的基础

能否建成完善的多层次医疗保障体系，政府提供的基本医疗保险制度起着基础性作用。目前我国基本医保制度框架、行政管理体制、经办体系存在着突出问题，这一问题久拖难改，究其原因是政府改革的决心不大、措施不果断。在全面深化改革的大背景下，中央政府应果断决策，理性选择我国医疗保险管理体制和基本医疗保险制度框架。{8}在推进政府部门大部制改革厘清管理职能中，应理顺医疗保险管理体制，让农村居民医保回归社会保险管理大系统。改革我国基本医疗保险制度不宜城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、农村居民新型合作医疗“三合一”，而应该积极推进“二合一”。新农合和城镇居民基本医保具有很强的制度相似性：两个制度的保障对象都是自雇劳动者、非正规就业或无业的居民；筹资机制都是个人缴费、政府给以补贴形式，保障对象、筹资机制和补偿机制上的相似性，两者的制度并轨较为容易，参保群体也易于理解和接受，可以“二合一”为“居民医保”。城镇职工基本医保制度的改革，笔者主张将 “城镇职工基本医保”更名为“职工基本医保”，覆盖面扩大到城镇职工、城镇自由职业者、个体工商及其雇工、农村自由职业者、农业工人、农村自雇劳动者，迅速增加参加职工基本医保人数，整体提升基本医保层次。

2. 积极推广医疗互助，发挥其对基本医保功能的扩展作用

医疗互助是基本医保的重要延伸。医疗互助的范围是以互助团体内部成员以共济为目的互助，方式直接。目前我国的医疗互助主要是以工会为组织者的职工医疗互助，目前这类互助已经在全国普遍展开。而事实上在农村居民和城镇居民基本医保水平更低的情况下。开展医疗互助作为基本医保的延伸更为重要。因此在积极提倡和推广医疗互助中，要将工作重点放到农村居民和城镇居民。首先，在农村居民和城镇居民中积极宣传医疗互助、倡导医疗互助、形成推广医疗互助的氛围；第二，政府可出台城乡居民开展医疗互助的支持性政策，通过村民委员会和城镇社区组织开展医疗救助活动；第三，制定科学的医疗互助章程，确定合理的城乡居民可承受的医疗互助缴费标准。

2. 积极推进大病医疗保险，发挥商业保险对基本医保的延伸作用

在基本医疗保障的基础上引入市场机制，采取向商业保险机构购买服务方式延长医疗保障链条，提升医疗保障能力。实施城乡居民大病保险，就是对大病患者高额医疗费用给予进一步保障的制度创新，是对基本医保的拓展和延伸，对减轻人民群众大病医疗费用负担、缓解因病致贫、因病返贫问题具有重要作用。

政府向市场购买大病保险服务，需要严谨的制度管理防范风险。在实施中，一要在不影响基本医保机制的前提下延长保险链条。2012年国家六部委发布了开展城乡居民大病保险的指导意见，指导意见确定开展大病保险的费用由城镇居民医保和新农合基金支付，个人不再缴费、政府不再拨付资金。在基本医保基金本来十分吃紧的情况下，致使试点工作的开展遇到了很大的资金困难，推进难度很大。笔者以为，建立可持续发展的大病保险制度，需要本着风险共担原则，在筹资方式上应该个人、政府共同出资，在不影响基本医保正常运行的情况下延长保险链条。二要坚持公开、公平、公正和诚实信用原则。要建立健全招标机制，坚持平等竞争，严格商业保险机构基本准入条件，规范招标程序。明确招标人与中标商业保险机构双方的责任、权利和义务。三要制定有效的激励政策，落实对商业保险机构税收等相关优惠政策。{9}

3. 积极发掘慈善资源，发挥其对基本医保的补充作用

政府与慈善力量在构建多层次医疗保障体系中的合作，是建立在两者存在一定的共性与差异基础之上的，这种共性与差异使二者之间存在地位和功能上的互补。加强政府与社会力量科学分工，实现有序衔接，形成协同合作、资源统筹、相互补充、各有侧重的机制，是促进多层次医疗保障发展的重要条件。

构建政府与慈善力量良性衔接，一要建立信息共享机制。多层次医疗保障体系建设需求信息和各类社会资源供给信息的有效对接是政府和慈善力量衔接的核心。政府要建立医疗救助需求信息发布制度，向社会力量提供医疗保障体系建设的需求信息，避免社会力量在医疗救助行为中的偶发性和点对点救助的过度供给，避免相同项目因重复设置而扎堆，引导慈善资源合理布局，降低慈善力量参与医疗保障体系建设的成本和盲目性。二要建立服务购买支持机制，完善政府购买服务的政策措施，通过招、投标等方式选择优质非营利组织承担医疗服务项目。三要建立激励扶持机制，通过政府委托、协商、奖励、补贴等方式，引导各类社会组织开展灵活多样的医疗援助，积极支持公立医院建立慈善医疗救助基金。四要完善国际合作交流机制。遵守国际惯例，加强合作，努力寻求国外、境外慈善捐助。

4. 积极拓展社区医疗服务平台，打造优质医疗保障实现载体

城乡社区是基层社会管理的重要载体，是大多数居民生活的基本依托，人们多元化的需求要在社区中得到满足。目前我国医疗卫生服务体系改革的基本思路是“小病在社区，大病进医院，康复回社区”，社区承担着重大的医疗服务任务，而这一任务的完成仅仅依靠公办社区医疗卫生机构是不够的，必须加大社会治理创新力度，在加强社区建设中引入社会资源、开发社区资源、发掘社区医疗辅助服务潜力，将各类医疗服务与社区资源结合进入社区医疗服务网络体系，完善社区医疗保障服务平台。

首先，加大引入民间力量建设社区医疗服务设施的力度。2010年，国务院印发《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》，鼓励民间资本参与发展医疗事业。在政府财力有限的情况下，支持民间资本兴办各类医院、社区卫生服务机构、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）等医疗机构。通过政府购买服务使民办医疗服务机构成为公共卫生服务和医疗服务的载体，使居民获得便捷、优质、廉价的基本医疗服务，达到政府、民间力量与居民三赢的效果。

同时，构建志愿者引入机制，拓展社区医疗服务辅助平台。社区要注意信息互通和共享，使志愿者组织全面掌握社区服务对象的健康状况，便于其形成人性化、主动化、点对点服务与沟通的工作路线，提高志愿者服务效率。志愿者与社区卫生服务中心合作共同照顾病人，定期到病患者家探访、陪病患者聊天、帮助其放松心情缓解压力，做一些简单的医疗服务如按摩、看护等工作，并及时地把病患者的身体和心理状况反馈给社区医护人员和社会工作者，形成志愿者与社区、社区医疗卫生机构良性互动机制。

再则，形成社区内志愿者聚集机制，让社区成员在社区医疗保障服务中，各尽其能，各得其所，从而扩大病患者居家照顾。社区志愿者由社区内居民，包括社区工作人员、社区卫生人员、热心邻里、家亲属组成，通过社区内志愿者集结、志愿者工作制度制定、志愿者工作程序的完善，形成经常性的社区志愿互助照顾机制。

注 释：

{1}薛澜、邓国胜：《鼓励社会力量兴办公益构建公益服务新格局》，《光明日报》2012年8月30日。

{2}胡亚娣：《构建多层次医疗保障体系的思考》，《浙江金融》2005年第12期。

{3}朱俊生：《商业健康保险在医疗保障体系中的角色探讨》，《保险研究》2010年第5期。

{4}《全国社会保障资金审查结果》，国家审计署2012第34号公告。

{5}《民政事业发展报告》2007—2012各年度报告。

{6}邓微：《加大改革力度促进城乡基本医保服务均等化》，《中国社会保险》2014年第4期。

{7}周云：《从国外医疗保障制度看市场与政府的作用》，《国外医学》（卫生经济分册）2003年第4期。

{8}郑功成：《城乡医保整合态势分析与思考》，《中国医疗保险》2014年第2期。

{9}游春、郑红：《政府购买商业医疗保险服务的相关问题研究》，《企业经济》2012年第8期。