编织钢丝环扎张力带治疗髌骨骨折

李云龙，朱东波，成欣，夏炎

(江苏省丹阳市人民医院骨一科，江苏 丹阳 212300)

短 篇

编织钢丝环扎张力带治疗髌骨骨折

李云龙，朱东波，成欣，夏炎

(江苏省丹阳市人民医院骨一科，江苏丹阳212300)

目的探讨编织钢丝环扎张力带配合克氏针治疗髌骨骨折的方法及疗效。方法回顾2008年6月至2012年2月用编织钢丝环扎张力带以及克氏针固定治疗髌骨骨折48 例，男31 例，女17 例；年龄26～68 岁，平均43 岁。骨折分型，Ⅱ型骨折8 例，Ⅲa型26 例，Ⅲb型13 例，Ⅲc型1 例，骨折块复位后用克氏针串接固定，钢丝编织后予环扎张力带固定。术后不用石膏固定，伤口不痛即开始功能锻炼。结果本组均获随访，随访时间12～36个月，平均15个月。骨折愈合时间6～10周。术后均无感染、不愈合，无内固定松动，无克氏针断裂。按陆裕朴疗效标准评定，优32 例，良16 例。结论编织钢丝环扎张力带克氏针固定治疗髌骨骨折，操作方便、骨折固定可靠，可以预防髌韧带的切割，保护髌骨的血供，降低功能锻炼时的疼痛，利于关节功能的恢复，是治疗髌骨骨折的一种行之有效的方法。

编织钢丝；环扎张力带；髌骨骨折

髌骨骨折是临床上常见的关节内骨折，重建股四头肌连续性，恢复关节功能，必须对髌骨骨折解剖复位和牢固固定。自2008年6月至2012年2月，我们采用编织钢丝环扎张力带克氏针固定治疗髌骨骨折48 例，取得了满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者48例，男31例，女17例；年龄26～68 岁，平均43 岁。左侧22 例，右侧26 例。致伤原因：行走跌伤28 例，交通事故伤20 例。合并胸外伤10 例，脑外伤5 例，腹部外伤2 例，合并其他部位骨折12 例。手术时间距伤后最短23 h，最长12 d，平均3.8 d。骨折分型[1]，Ⅱ型8 例，Ⅲa型26 例，Ⅲb型13 例，Ⅲc型1 例。

1.2 方法 选用直径0.8 mm钢丝一长一短中间麻花状编织，编织部长度与髌韧带等宽约2 cm长。

采用腰麻或硬膜外麻醉，患肢驱血后气囊止血带止血，髌前横行切口，避开膝前皮肤挫裂伤口。完全暴露髌骨，清除折端积血和卷入的髌前腱膜组织。沿髌骨两侧缘纵形切开支持带约1.5 cm，检查髌骨关节面碎裂情况，直视下将髌骨关节面复位。用直径1.5 mm或1.2 mm克氏针固定骨折块，克氏针从骨折块进入，出髌骨表面。粉碎骨折由多骨折块转变成二骨折块，即由Ⅲc变成Ⅲb再转成Ⅲa，最后形成Ⅱ型骨折。髌骨近折段横行钻2 mm孔。大巾钳复位骨折，通过手指触摸以及透视确认髌骨关节面平整后，自下向上钻入2枚克氏针，Ⅱ型骨折选用2 mm克氏针，方向不一定平行，Ⅲ型骨折选用1.5 mm克氏针，克氏针方向可以多变。

在引导针引导下编织钢丝横行穿过髌韧带后方，钢丝编织部分紧贴髌下极骨性部分，长钢丝在髌前“8”字交叉，短钢丝环绕髌骨缘，长短钢丝一端皆从骨折近段横行孔穿过。环扎钢丝先部分收紧，再张力带钢丝部分收紧，再次透视确认关节面平整后拧紧钢丝。

1.3 术后不用石膏固定 伤口不痛即可进行股四头肌等长收缩功能锻炼，术后第2天足踝背伸跖屈运动，1周内患肢不承受重力进行膝关节伸屈功能锻炼，1周后坐于床边小腿悬挂进行伸屈锻炼，逐步加大活动量，可扶拐适当活动，术后4周可弃拐行走。

2 结 果

2.1 疗效评定 根据陆裕朴评价标准进行评定[2]，优：膝关节功能正常，无疼痛，无肌萎缩，行走自如，伸屈及下蹲无困难。良：膝关节功能接近正常，无疼痛，有轻度肌萎缩，行走自如，下蹲稍差。可：有时疼痛，有肌萎缩，屈曲受限，但大于90°，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不便。差：疼痛，有肌萎缩，屈曲不足90°，下蹲困难。

2.2 治疗结果 本组均获随访，随访时间12～36个月，平均15个月。骨折愈合时间6～10周。术后均无感染、不愈合，无内固定松动，无克氏针断裂。2 例钢丝断裂发生在术后24个月后，4 例钢丝结刺痛。本组优32 例，良16 例。典型病例影像学资料见图1～4。

3 讨 论

3.1 本方法治疗髌骨骨折的特点 克氏针张力带和改良克氏针张力带是治疗非粉碎性髌骨骨折的首选方法，固定确实牢靠，术后可以早期功能锻炼，手术要求较高，克氏针要位于髌骨前中1/3且相互平行，否则骨折受力后可出现移位，影响关节面的平整，穿钢丝时需要纵行切开股四头肌腱，对股四头肌腱有一定损伤，克氏针留置过长刺激皮肤，引起疼痛影响关节功能的恢复，留置过短钢丝滑脱致内固定失效。Ⅱ型骨折采用分离式钢丝环扎张力带固定，能达到良好的效果，但骨折没有克氏针固定，膝关节活动时骨折有移位的可能，不能早期进行有效的锻炼。粉碎性髌骨骨折不能采用克氏针张力带和改良张力带固定，移位关节面需要精确复位，通过有效的固定方式束缚住骨块的移动。横“U”型钢丝固定粉碎骨折操作简便，效果差，此方法已极少应用。分离式钢丝环扎张力带治疗粉碎髌骨骨折，固定确实，疗效好，被大多数基层医院医生采用，分离式固定的张力钢丝远段环绕髌韧带，拧紧钢丝时产生内聚，可挤压切割髌韧带，膝关节伸屈活动张力带钢丝不断绷紧和松弛，刺激髌韧带，引起疼痛，影响功能的恢复。镍钛聚髌器能产生坚固的固定，选用不适配的聚髌器或反复升降温导致固定松动、功能爪滑移、脱钩，局部隆起畸形，且材料费用高，术前须备无菌冰水，不利于急诊及基层推广[3]。编织钢丝环扎张力带克氏针治疗髌骨骨折具有如下特点：a)钢丝从髌骨近折段骨性部分穿过，不需要切开股四头肌腱，对股四头肌腱无损伤；b)克氏针可以多方向穿入，尾端折弯后紧贴髌骨对周围软组织无刺激。钢丝与克氏针是分离固定，克氏针可以留置最短，不存在钢丝脱钩情况；c)改良张力带选用2.0 mm的克氏针固定，采用编织钢丝固定的克氏针可以根据骨折块的大小，选用适合型号的克氏针；d)钢丝编织部从髌韧带后方穿过，当环扎钢丝拧紧后编织钢丝紧贴髌骨，张力钢丝受力后，编织部因髌下极阻挡而不能前滑，对髌韧带不产生压迫。2根钢丝编织后成为一体，张力钢丝拧紧时产生的内聚力，传导到编织处突然消失，因而张力钢丝不能内聚，对髌韧带无挤压切割，保护了髌韧带和供应髌骨的血供；e)膝关节活动产生的力传导到钢丝编织部，环扎和张力带钢丝同时受力，力量被平均分配到两根钢丝上，钢丝的承受能力提高；f)编织部钢丝截面积是单根钢丝面积的一倍，与骨折块接触面积增大，骨折块受的压强下降，即使髌骨下部严重粉碎，钢丝也难以嵌入骨块内或造成新的骨折，且通过编织钢丝的“网兜”作用，辅以克氏针固定，能使“一袋碎骨”保持良好的复位和固定，不需要行髌部分切除，避免膝关节活动出现“错格”现象，引起髌股关节炎[4]。

图1 术前正位X线片 图2 术前侧位X线片 图3 钢丝环扎张力带术后正位X线片 图4 钢丝环扎张力带术后侧位X线片

3.2 注意事项 a)钢丝编织部需要正确放置在髌下极和髌韧带后方；b)骨折愈合后即取内固定，时间久内固定可断裂；c)钢丝结拧紧后折弯，紧贴髌骨，防刺激皮肤；d)拧紧张力带钢丝前髌前腱膜要理顺，固定完成后要缝合髌前腱膜组织。e)钢丝结拧松，将弯曲的钢丝剪除，从对侧即可轻松抽出钢丝。

[1] 王鹏建，李超，张超，等.髌骨骨折的分型及其临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，8(2)：656.

[2] 陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，1985，5(5)：280.

[3] 曾本强，罗凌云，杨勇，等.聚髌器两种固定方法治疗髌骨骨折的疗效比较[J].实用骨科杂志，2012，18(6)：560.

[4] 王亦璁﹒骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001：1024-1026.

1008-5572(2014)03-0281-02

R683.42

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2013-06-26

李云龙(1964- )，男，副主任医师，江苏省丹阳市人民医院骨一科，212300。