游离足部组织联合股前外侧皮瓣治疗全手套状撕脱

寿建国，徐晓汉，汪可新

(江苏省常州市解放军第102医院手足外科，江苏 常州 213003)

游离足部组织联合股前外侧皮瓣治疗全手套状撕脱

寿建国，徐晓汉，汪可新

(江苏省常州市解放军第102医院手足外科，江苏常州213003)

目的报道分解切取足部组织并联合修薄股前外侧皮瓣治疗全手套状撕脱伤的临床效果。方法带足背皮瓣的足母甲瓣或带末节趾骨足母甲瓣+足背皮瓣联同对侧第2趾再造拇指和食指，一期修薄的股前外皮瓣修复手掌和手背指蹼及虎口创面共5 例。结果术后5 例15块移植组织全部成活，供区创面一期愈合4 例，1 例右足足母甲瓣切取后供区创面植皮部分坏死，经清洁换药愈合。随访6～18个月，平均12个月。手功能按ATM标准评分[1]，优3 例，良2 例，手部外形比较满意。结论实施3块游离组织组合移植修复手撕脱伤，治疗风险相对较小，术后功能恢复好，是修复全手套状撕脱伤的理想方法之一。

手；撕脱伤；足部组织；股前外侧皮瓣

全手皮肤套状撕脱伤是手外伤中比较严重的损伤，虽然骨、关节、肌腱都是完整的，但由于指固有血管神经束和背侧支的损伤，在临床处理上比较棘手。笔者自2009年3月至2012年3月实施分解切取足部组织联合一期修薄的股前外侧皮瓣治疗全手皮肤套状撕脱5 例，效果比较满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例，男4例，女1例；年龄26～47 岁，平均27.4 岁。受伤原因：滚压伤3 例，碾挫伤2 例。受伤部位：右手4 例，左手1 例。伤情：手部皮肤从腕关节水平逆行套脱至远侧指节关节处2 例，皮肤完全撕脱2 例，手部皮肤从手掌、手背近侧1/3处逆行套脱至远侧指节关节处1 例。拇指骨关节肌腱完全存在4 例，末节缺损1 例；2～5指中末节指骨毁损3 例，指骨完整存在2 例。以上病例均为全手套状撕脱的皮肤已毁损、缺失者或无法通过修复血管建立撕脱皮肤血运的患者。手术时间为伤后3～5 d。

1.2 术前准备 入院后急诊检查血常规、凝血功能、心电图、腹部超声。在臂丛神经阻滞麻醉加腰部硬膜麻醉或实施全麻，急诊手部彻底清创，创面予以VSD或在同侧腹部作袋状皮瓣，将清创后的手掌、手背和手指埋于其内保护，皮肤间缝合。

1.3 组合形式 带足背皮瓣的足母甲瓣+对侧第2趾带足背皮瓣+同侧股前外侧皮瓣3 例，带末节趾骨及足背皮瓣的足母甲瓣+对侧第2趾+同侧股前外侧皮瓣1 例，双侧带足背皮瓣的足母甲瓣+同侧股前外侧皮瓣1 例。

2 结 果

本组5例15块移植组织全部成活，供区创面一期愈合4 例，1 例右足足母甲瓣切取后供区创面植皮部分坏死，经清洁换药愈合。通过6～18个月随访，平均12个月，手功能按ATM标准评分[1]，优3 例，良2 例，手部外形比较满意。典型病例影像学资料见图1～6。

3 讨 论

3.1 组织损伤的特点 套状撕脱伤手的深部组织如骨骼、肌腱、关节等一般都捻挫不严重，但皮肤可以是完全性撕脱，从腕部开始撕脱到手指部，也有将末节指骨经远侧指间关节处连同皮肤一同撕脱。皮肤撕脱的层次，在前臂、腕部和手背多在深筋膜浅层撕脱，手掌部多从掌腱膜的浅层撕脱，而手指部的皮肤则在屈肌腱鞘和伸指肌腱的浅层撕脱。在手掌部由于坚韧的掌腱膜的保护，位于其深层的神经血管不被损伤，而位于手指部的神经血管束多随同皮肤一起撕脱。因此在手掌和手背部的软组织多仍有血液循环存在，而在手指部虽仍有少量的皮下组织、肌腱、腱周等组织存在，但由于供应这些组织的血管随同皮肤一并撕脱。结合损伤的特点，如何在修复创面的同时兼顾重建手部的功能，且使功能最大化成为治疗的焦点。

图1 右手套状撕脱手背情况

图2 右手套状撕脱手掌情况

图3 右足带末节趾骨及足背皮瓣的足母甲瓣设计

图4 左足第2趾的设计

图5 右侧股前外侧皮瓣的设计

图6 术后右手情况

3.2 治疗现状 目前，对于全手套状撕脱的皮肤已毁损、缺失者或无法通过修复血管建立撕脱皮肤血运的患者，治疗方法比较多。韦加宁[2]先经彻底清创，咬除拇指末节基部以远及手指中节远端指骨，分别将伤指插入腹部皮下，术后6周取出附有腹部脂肪组织的手指，经修剪取中厚层皮片间隔戳孔覆盖手掌掌背侧创面，再用中厚层皮片做成皮套套入各伤指加压包扎。李长青等[3]采用真皮下血管网的腹部瓦合皮瓣治疗。以上两种方法均等到无血液循环的手或手指创面经过肉芽组织覆盖毛细血管的再生，将手以游离植皮、腹部带蒂皮瓣移植或二者结合消灭创面。因手术次数多，治疗、恢复的时间长，很难恢复手部感觉。特别是当创面脂肪组织附着差致皮片成活不良，将导致瘢痕挛缩，严重影响外形和功能。同时由于手指在腹部制动时间较长而继发关节的强直，术后恢复的功能差。故仅为一种消灭创面的方法而已。寿奎水等[4]实施足母甲瓣或带足背皮瓣的足母甲瓣修复拇指皮肤套状撕脱，2～5指和掌背手背侧应用1～2块较大面积的游离皮瓣移植修复，术后呈棉手套样手，手部拇指得到“解放”，由于术后早期可进行功能锻炼，手部的功能得到了明显的提高。但臃肿的组织特别是掌侧占据了一定的“空间”，减少了手指对掌时所持握的内容。有的还需再次手术修剪整形，对有要求分指者还需择期行术进行。大部分分指患者手部功能不令人满意。芮永军等[5]切取一侧带末节趾骨的足母甲瓣与同侧第2趾一并移植再造拇指及食指，切取对侧第2趾移植再造中指，切取2块较大面积皮瓣移植覆盖手掌掌、背侧及指蹼并修复虎口。采用血管串联或并联吻合方法重建血液循环。手术难度大，要求高，最大程度保留手指个数，但由于皮瓣的臃肿显得再造手指相对较短，一定程度影响手部功能，同时对足部的损害也较大。刘茂文等[6]采用2块带大面积足背皮瓣的足母甲瓣或第2趾(甲皮瓣)及第2、3趾(甲皮瓣)移植再造修复。术后呈足趾样手指，仅恢复手的对捏功能，两足供区均为植皮瘢痕，部分有挛缩改变，对足的功能有一定的损害。俞云泉等[7]参阅《中华手外科杂志》近10年对于全手套状撕脱伤的治疗方法与疗效的文献，得出实施游离足母甲瓣联合股前外侧皮瓣修复的方法，效果理想。显然，如何选择对这类损伤的修复方法直接影响手部功能恢复的程度。笔者在治疗上应用带足背皮瓣的足母甲瓣或带足背皮瓣+末节趾骨的足母甲瓣修复拇指创面，食指在保留指浅屈肌止点以远剪切，以对侧带足背皮瓣的第2趾再造，3～5指在保留指浅屈肌止点以远剪切并指后以同侧一期修薄的股前外侧皮瓣覆盖创面。这样就将拇指、食指分别从过去治疗的皮瓣内“解放”出来，保证了拇、食指的长度的同时将拇、食指指蹼的深度和宽度加大，最大化的保留了拇、食指，使手部的功能也得到最大化的保留。同时以不带筋膜且一期修薄的股前外侧皮瓣[8]覆盖3～5并指和余下的手掌、背侧创面，该皮瓣切取面积大，能保证对创面的绝对覆盖；血管蒂长，便于血管的吻合和“协调”，可操作性强，保证了手术的成功率；由于该皮瓣不带筋膜，就像衣服减掉一个“衬里”一样，减少了皮瓣的厚度，切取后皮瓣组织的柔韧性明显增加，便于术后手功能的恢复。同时保证了供区筋膜的完整性，便于植皮，也不存在肌疝的形成。不带筋膜，便于皮下脂肪组织的修剪，厚度可达到3～5 mm，外形美观，免于再次手术修整，同时也避免了由于再次手术修整，造成对皮瓣术后刚建立的皮瓣感觉的破坏。而且该皮瓣带有股前外侧皮神经，修复术后保证了手部“尺侧半”皮肤的感觉，有利于手部功能的康复。

3.3 治疗中应注意的几点

3.3.1 清创术是手术的关键 清创不彻底，遗留坏死组织或发生严重的感染，延长治疗时间的同时也影响术后功能的恢复。第2～5指以剪取指浅屈肌止点以远为标准。清创后手在腹部袋状皮瓣内保留时间不超过5 d。时间过长影响关节功能的恢复。

3.3.2 组织块血管神经的搭配吻合是手术成活的关键 在手术切取带足背皮瓣的足母甲瓣或带足背皮瓣+末节趾骨的足母甲瓣以及带足背皮瓣的第2趾时要细致的解剖，将足底深支和足背动脉完整地保留在组织内，尽可能保留多的分支。吻合时可根据血管口径的大小将第2趾的跖背或足背动脉与足母甲瓣的足底深支吻合。足母甲瓣的足背动脉与手腕部桡动脉切断后远端进行吻合。近端与股前外侧皮瓣内的旋股外侧动脉降支进行吻合。在多块组织组合移植中，静脉回流比动脉供血系统更为重要。为了保证游离组织成活和减少组织肿胀，尽可能多的吻合静脉血管。供吻合的回流静脉有头静脉、贵要静脉及其属支、桡动脉的伴行静脉。笔者是将足母甲瓣的大隐静脉与头静脉吻合，足背动脉的伴行静脉与桡动脉的伴行吻合。第2趾的大隐静脉与头静脉或贵要静脉的属支吻合。股前外侧皮瓣内旋股外侧动脉降支的伴行静脉与贵要静脉或属支吻合。这样保留了尺动脉的完整性，保证了掌深弓的完整性和桡动脉远端的血供的“流畅性”。对于严重的撕脱伤可能损伤掌浅弓，由于掌深弓的位置特点可免于损伤。尺动脉和掌深弓的完整就成为多元组织移植成活的“生命线”。足母甲瓣的腓深神经、第2趾的腓浅神经以及股前外侧皮神经分别与桡神经、尺神经或其浅支吻合。

3.3.3 充分的术前准备和完善的术后护理 周密的术前准备和手术设计是手术成功的关键。多块组织的移植，手术时间长，风险比较大，反复和患者或家属进行沟通求得理解。同时需要合理进行人员搭配，供、受区安排技术娴熟的术者进行。手术完成不是治疗的结束，而是开始，组织严密的护理计划，如术后组织或组织瓣色泽、张力、温度、毛细血管反应的观查，术后镇痛、室内温度的控制，患者心理疏导等。

3.3.4 术后功能的康复 术后7～10 d，随着组织瓣侧支循环的建立和血供的稳定，可在医师的指导下进行手指功能的锻炼。

笔者认为，带足背皮瓣的足母甲瓣或带末节趾骨+足母甲瓣+足背皮瓣联同对侧的第2趾及一期修薄的股前外皮瓣修复全手套状撕脱(撕脱的皮肤已毁损、缺失者或无法通过修复血管建立撕脱皮肤血运的患者)是理想的方法。

只是此类手术例数比较少，在血管存在变异的情况下如何切取和有效的搭配吻合，还需进一步积累经验。

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[2] 韦加宁.韦加宁手外科手术图谱[M].北京：人民卫生出版社，2003：126-137.

[3] 李长青，费起礼.腹部“S”型真皮下血管网皮瓣修复多手指套状撕脱伤[J].中国修复重建外科杂志，2000，14(1)：53.

[4] 寿奎水，施海峰.一期修复全手脱套伤后的功能分析及最佳术式[J].中华手外科杂志，1999，15(1)：23-25.

[5] 芮永军，许亚军，张全荣，等.五块游离组织组合移植修复手脱套伤[J].中华显微外科杂志，2007，30(4)：258-260.

[6] 刘文茂，冯承臣，杨殿玉，等.双侧带足趾趾蹼的足背皮瓣组合移植治疗全手皮肤套状撕脱伤[J].中华手外科杂志，2001，17(3)：198-199.

[7] 俞云泉，王明礼.全手皮肤套状撕脱伤的治疗[J].中华手外科杂志，1995，11(2)：121-122.

[8] 寿建国，付彪，徐晓汉，等.修薄股前外侧皮瓣联合阔筋膜修复手和足部复合性组织缺损[J].中华显微外科杂志，2013，36(3)：273-275.

1008-5572(2014)03-0270-04

R622+.1

：B

2013-08-08

寿建国(1965- )，男，副主任医师，江苏省常州市解放军第102医院手足外科，213003。