长Gamma 3髓内钉治疗股骨转子下骨折的疗效分析

高博，杨灵，陈曦，汪红，覃炜，刘跃洪

(四川省德阳市人民医院骨科，四川 德阳 618000)

长Gamma 3髓内钉治疗股骨转子下骨折的疗效分析

高博，杨灵，陈曦，汪红，覃炜，刘跃洪

(四川省德阳市人民医院骨科，四川德阳618000)

目的探讨长Gamma 3髓内钉治疗股骨转子下骨折的临床疗效。方法我院自2009年3月至2012年3月采用长Gamma 3髓内钉治疗23 例股骨转子下骨折，其中男14 例，女9 例；年龄21～75 岁，平均年龄39.7 岁。左侧12 例，右侧11 例。致伤原因：车祸伤6 例，高坠伤7 例，其他损伤10 例。骨折按AO分型分类，A型4 例，B型6 例，C型13 例。对术后患者骨折愈合情况及髋关节功能情况进行随访。结果21 例患者获得随访，随访时间12～30个月，平均18个月。所有随访患者获得骨性愈合，平均愈合时间16周，髋关节功能均获得良好恢复。无下肢深静脉血栓、脂肪栓塞、髋内翻、再次骨折、拉力螺钉切割股骨头及断钉等并发症。结论长Gamma 3髓内钉治疗股骨转子下骨折具有固定牢靠、微创、出血少、并发症少、愈合时间短、患者可以早期下床等特点，是一种可行的内固定方式。但是该方法存在隐形失血，可能造成术后贫血，尤其是老年患者，对术者技术要求较高。

转子下骨折；Gamma 3髓内钉；疗效

股骨转子下骨折患者年龄呈双峰分布、损伤机制不同，老年患者大多由低速损伤引起，而年轻患者多因车祸等高能创伤所致。股骨转子下骨折由于髋关节周围肌肉的牵拉作用，往往导致骨折移位明显。对于股骨转子下骨折的治疗尚缺乏统一的认识[1]，但大多数学者主张手术治疗，目前主要的手术方法包括髓外固定技术和髓内固定技术。髓内固定技术具有闭合复位下操作、手术创伤小、对骨折端环境干扰小、固定牢固等优点。我院从2009年3月至2012年3月采用长Gamma 3治疗23 例股骨转子下骨折，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者23 例，其中男14 例，女9 例；年龄21～75 岁，平均年龄39.7 岁。左侧12 例，右侧11 例。致伤原因：车祸伤6 例，高坠伤7 例，其他损伤10 例。骨折按AO分型分类，A型4 例，B型6 例，C型13 例。受伤至手术时间平均为4.5 d，手术时间平均1.5 h，术中平均失血量100 mL，平均住院时间12 d。

1.2 手术操作 全麻成功后，患者于骨科牵引床上，取仰卧位，健侧外展屈髋屈膝，行牵引复位，C型臂透视正侧位骨折位置获得满意复位。术中扪及股骨大转子，向上做长约3 cm纵形切口，逐层切开。扪及大转子后选择大转子顶部前1/3与后2/3交界处为进针点，置入导针后进行扩髓，老年患者骨质疏松可不必逐级扩髓，然后依次置入主钉、拉力螺钉及远端锁钉。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素，术后常规低分子肝素抗凝预防静脉血栓形成，术后12～14 d拆线。术后复查X线片后鼓励患者早期下床活动，并指导患者行股四头肌力量训练及髋膝关节功能训练。

1.4 观察指标 术前、术后、术后1个月、3个月、6个月、1年及末次随访时行X线片检查，了解骨折愈合情况、有无内固定失败情况(包括髋内翻、再次骨折、拉力螺钉切割股骨头及断钉等)。采用Harris[2]评分法对患者髋关节功能进行评分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。

2 结 果

所有手术切口均Ⅰ期愈合，无切口感染。21 例患者获得随访，随访时间12～30个月，平均18个月。所有随访患者获得骨性愈合，平均愈合时间16周，无下肢深静脉血栓、脂肪栓塞、髋内翻、再次骨折、拉力螺钉切割股骨头及断钉等并发症。髋关节功能均获得良好恢复，按照Harris评分，其中髋关节功能优16 例，良3 例，可2 例，优良率达91.3%。典型病例影像学资料见图1～4。

3 讨 论

目前，对于股骨转子下骨折主要的手术方法包括髓外固定技术和髓内固定技术。髓外固定技术以钢板为代表，如锁定钢板；髓内固定技术以股骨近端髓内钉为代表，主要有Gamma钉和PFNA。

对于采取那种手术方式来治疗股骨转子下骨折，目前尚无统一的意见。国内外学者中有的采用动力髋螺钉来治疗转子下骨折，有的采用锁定钢板来治疗转子下骨折，均取得不错的临床疗效[3-7]。但切开复位内固定手术创伤大、对组织剥离较多、术后出现骨不连、内固定物断裂、感染等并发症概率较高[8]。同时，也有报道在使用锁定钢板时出现螺钉松动、骨折内翻畸形、钢板周围骨折等并发症[9]。

图1 股骨转子下骨折术前正位X线片 图2 股骨转子下骨折术前侧位X线片

图3 股骨转子下骨折术后正位X线片 图4 股骨转子下骨折术后6个月正位X线片

现在大多数学者主张采用髓内固定技术来治疗股骨转子下骨折。髓内固定技术属于微创手术，与髓外固定相比更符合生物学及生物力学的要求。国内外文献报道，采用髓内固定技术治疗转子下骨折均取得不错疗效[10-11]，但同时也存在股骨头切割、拉力螺钉向内侧移位、假体周围骨折等风险[12]。

一项Meta分析[13]认为，对转子周围的骨折Gamma钉与动力髋螺钉相比优势并不明显。章暐等[14]认为，对于转子下骨折，采用股骨近端髓内钉与动力髋螺钉相比较，在骨折愈合时间、术后并发症及术后功能康复方面无明显差异，但是股骨近端髓内钉具有侵袭性小、操作简单、手术时间短等优点。通过对该组患者的观察，我们认为应用长Gamma钉具有微创、出血少、并发症少等特点。

本组所有患者均采用闭合复位，所有患者在随访过程中均未出现骨不愈合及股骨头切割等并发症。总结原因，我们认为有：a)骨折闭合复位对骨折断端间血循环破坏小；b)拉力螺钉位置的准确置入。Buciuto等[15]报道了关于骨折复位程度、内固定在股骨颈内的位置与内固定失效的关系。内固定螺钉在股骨颈内的理想位置是：正位X线片上位于股骨颈中下1/3，侧位X线片位于股骨颈中央，上螺钉长轴与股骨颈轴线夹角小于20°，螺钉尖顶距(正侧位X线片螺钉尖至股骨头软骨下骨的距离之和)应小于25 mm。这样的拉力螺钉固定可有效防止该钉对股骨头的切割、防止股骨头的旋转，尤其对于伴有骨质疏松的老年患者。本组所有患者在置钉过程中均按照上述原则进行，末次随访时所有随访患者均未出现股骨头切割。c)骨折均取得良好复位，尤其对内侧骨皮质的良好复位。有学者研究指出，内侧骨皮质的复位重建可以降低骨不愈合及内固定的失败的发生率[16]。

本组患者均未出现深静脉血栓等并发症，随访患者的患侧髋关节功能均得到良好恢复，优良率高。医护人员在围手术期积极指导患者行患肢肌肉功能训练，术后常规给予低分子肝素预防深静脉血栓形成。术后复查X线片后尽早指导患者行患髋功能训练。

通过对本组患者的治疗，我们有以下几点体会：a)积极术前检查，如无确切手术禁忌应尽早手术，术前应积极指导患者行肌肉力量训练；b)术前充分准备，测量X线片，初步估计Gamma 3髓内钉长度，并做好切开复位的准备；c)对于老年患者，尤其是骨质疏松明显者，术中在扩髓时不必逐级扩髓，术后给予抗骨质疏松治疗；d)良好的复位股骨内侧皮质，准确置入拉力螺钉，可以减少股骨头切割；e)术后常规给予低分子肝素抗凝，可以有效预防深静脉血栓的形成，但是我们发现部分老年患者在使用低分子肝素后出现髋部皮下瘀斑现象。

应用长Gamma钉治疗股骨转子下骨折具有手术创伤小、固定坚强、骨折愈合率高、并发症少等特点，患者可以获得较好的功能恢复，是一种可行的内固定方式。但对术者的要求较高，术前应充分准备，术中应准确复位、准确置钉。

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1008-5572(2014)03-0261-03

R683.42

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2013-06-21

高博(1984- )，男，医师，四川省德阳市人民医院骨科，618000。