改良法输注伊曲康唑注射液降低PICC堵管率的护理

李红梅 王洁 胡娟 缪英霞 毛燕君

（第二军医大学第一附属医院血液内科，上海200433）

经外周静脉置人中心静脉导管（peripherally inserted certral catheter，PICC）是血液病病人长期静脉输液和化疗的安全通道，它显著降低了因化疗以及高渗药物引起的静脉炎的发生率。但是随着PICC的广泛应用，在临床工作中发现导管堵塞为常见的并发症之一，不但影响治疗的进行，还增加了护理工作量。伊曲康唑注射液为治疗血液病等化疗后致系统性真菌感染的重要药物，以往经PICC输注伊曲康唑注射液时，按照常规法（SAS）并加用10U／ml肝素液封管，不可避免发生数例堵管并且疏通失败的病例。后采用改良法（SLALS）输注伊曲康唑注射液，未再发生堵管病例，现将护理经验总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 常规组：2008年3月～2011年12月，回顾我院按常规法（SAS）经PICC输注伊曲康唑注射液患者7例，其中急性白血病6例、胆道疾病1例，男4例、女1例，年龄24～63岁，平均（42±5.8）岁；改良组：2012年1～12月，将输注方法进行改良。改良法（SLALS）经PICC输注伊曲康唑注射液患者21例，其中白血病15例、恶性淋巴瘤6例，男12例、女9例，年龄20～68岁，平均（45.1±7.8）岁。两组患者均使用美国巴德公司三向瓣膜式4Fr单腔导管。

1.2 操作方法

1.2.1 常规法（SAS）输注 即每次输液前用普通生理盐水（S）10ml脉冲导管→接伊曲康唑注射液（A）→输液结束后用普通生理盐水（S）10ml脉冲导管（对非三向瓣膜式导管再用肝素液封管）。

1.2.2 改良法（SLALS）输注 即每次输液前用普通生理盐水10ml脉冲导管（S）→药物自带专用溶媒2ml冲导管（L）→接伊曲康唑注射液（A），按要求1h滴完→药物自带专用溶媒2ml冲导管（L）→普通生理盐水10ml脉冲导管（S），每次输注前后接500ml液体数最快滴数并记录。统一由经过培训的护士操作。

1.3 评价方法

1.3.1 堵管判断方法［1］（1）通畅：抽取有回血、推注液体顺利，液体滴速≥100滴／min；（2）轻度堵塞：抽取有回血，液体滴速60～99滴／min；（3）中度堵塞：抽取有回血，液体滴数20～59滴／min；（4）完全阻塞：抽取无回血和／或液体滴速≤19滴／min。堵管判断由专人数滴数并记录。

1.3.2 将常规法输注伊曲康唑注射液后堵塞的导管拔除，剪开导管，有白色沉淀物者为导管完全堵塞。

1.4 统计学方法 将改良法经PICC输注伊曲康唑前后获得的最大滴数数据输入SPSS 13.0统计软件进行分析，采用t检验，以P＜0.05表示差异有显著意义。

2 结果

2.1 改良法经PICC输注伊曲康唑注射液患者21例，观察输注前后滴数均为213例次，治疗完成后液体最大滴数平均＞100滴／min，经t检验，P＞0.05，差异无显著意义（表1）。表示输注伊曲康唑注射液前后导管最大滴数相近，可判断导管通畅。

表1 两种输液方法PICC输注伊曲康唑前后最大滴数比较

2.2 回顾得到常规法经PICC输注伊曲康唑注射液7例中6例堵塞而拔管，堵管发生率85%。而改良法无1例发生堵管，堵管发生率0，较常规输注法堵管发生率85%显著降低，经χ2检验，P＝0.000，差异有显著意义（表2）。

表2 两种输注方法PICC堵管率比较（例）

3 讨论

3.1 伊曲康唑注射液为治疗血液病等化疗后致系统性真菌感染的重要药物，必须与自带专用溶媒混合后输注，共75ml，需维持1h输完，与其他药物混合易引起混浊结晶，为常见的一种易致PICC管道堵塞的药物。该药治疗系统性真菌感染一般需用14～21d，临床经PICC输注该药后，发现导管堵塞发生在3～14d，为避免再发生堵管现象，往往穿刺另外一路外周静脉留置针，单独输注伊曲康唑注射液。

3.2 常规法（SAS） 经PICC输注伊曲康唑注射液导致堵管的原因 根据堵塞物的性质，导管堵塞分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞。非血栓性堵塞，如脂肪乳、氨基酸、人体白蛋白等液体，因其分子颗粒大，黏稠性高，输液速度减慢，故容易黏附在导管腔内导致堵管。伊曲康唑注射液即符合此类性质堵塞物的特征。伊曲康唑注射液易与其他药液发生反应，药物使用说明书中明确提示，必须由原包装提供的50ml专用溶媒进行稀释，不允许使用普通生理盐水进行稀释。这是由于伊曲康唑注射液是脂溶性药物，水中溶解度低，故采用羟丙基－β环糊精为其增溶。其pH值与普通生理盐水不同，与普通生理盐水混合会产生浑浊。一项研究显示［2］，用5个2ml注射器各抽取溶解后输液袋中的伊曲康唑注射液2ml，分别往注射器中加入生理盐水、注射用水、稀释肝素液、5%葡萄糖注射液，均在较短的时间内出现了明显的白色浑浊，随着加入量的增加，浑浊变得更明显，搁置3min后，白色浑浊析出成白色絮状物附着于注射器管壁及悬浮于注射器中。白色絮伏物不随放置时间发生减少，经尿激酶溶解无效。说明伊曲康唑注射液极易与其他液体发生反应，造成堵管。PICC导管管腔细，管腔容积仅0.44ml，留管长度一般有45～54cm。输注伊曲康唑注射液时，PICC管腔内残留的液体或封管液不可能被快速冲净，且液体混合在管腔内有一定的流动时间，这也给浑浊物的沉积提供了温床，最终导致堵管现象的发生。

3.3 改良法（SLALS） 经PICC输注伊曲康唑注射液显著减少了堵管发生，通过查阅文献及药物使用说明书，目前尚未见PICC输注伊曲康唑注射液的标准方法，故是否PICC适用于输注伊曲康唑注射液存有争议。胡红燕等［3］报告，12例经PICC输注伊曲康唑注射液发生4例堵管的案例，认为伊曲康唑注射液未配备专用冲洗液前不适合经PICC输注，建议经浅静脉输注该药物。也有成功案例，如陈楠［4］报道了1例利用伊曲康唑和血液不会造成浑浊现象的特点，应用PICC前后回抽1ml静脉血的方法进行伊曲康唑的输注，未发生堵管，然而回抽静脉血可能会增加血栓性堵管的发生，因此，这一做法仍有待更大样本量的观察。

［1］封秀琴，金丁萍，梁皎.应用尿激酶疏通深静脉导管堵塞的护理观察［J］.中华护理杂志，2005，40（9）：709－710.

［2］王务萍，周欣华.经外周静脉穿刺中心静脉置管输注伊曲康唑注射液发生堵管3例原因分析与对策［J］.实用医学杂志，2009，25（8）：1331.

［3］胡红燕.PICC输注伊曲康唑注射液4例堵管现象的分析与对策［J］.中国药物滥用防治杂志，2010，16（3）：177－178.

［4］陈楠.1例成功预防输注伊曲康唑未导致PICC堵管［J］.《罕见疾病杂志》，2009，16（4）：59－60.