个案管理模式对妊娠期糖尿病患者血糖及依从性影响的研究

李丽芳 杨启梅

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰岛素治疗，不论分娩后这一情况是否持续[1]。糖尿病孕妇中80%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%，GDM发生率世界各国报道1%～14%，我国发生率1%～5%。近年来，随着生活水平的不断提高，该病的发病率也呈现增加趋势[2]。因此，为了减低妊娠期糖尿病对母婴的危害，有效控制孕妇妊娠期的血糖，减少并发症的发生，提高孕妇的治疗依从性[3]。广东中医药大学附属南海妇幼保健院2010年7月～2012年10月对来诊的GDM患者采用了个案管理模式，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年7月～2012年10月，在广东中医药大学附属南海妇幼保健院产科门诊产检的GDM患者且在糖尿病护理专科门诊建立个案管理的孕妇60例为试验组，年龄 21～43 岁，平均年龄（29.21±4.86）岁，体质量 38～71kg，平均体质量（52.16±8.88）kg；其中初产妇50例，经产妇10例。选择同期未到糖尿病护理专科门诊就诊，未建立个案管理，只进行普通产检及一般饮食健康宣教的GDM孕妇60例为对照组，年龄 21～39 岁，平均年龄（29.41±4.04）岁，体质量 30～75 kg，平均体质量（50.95±7.68）kg；其中初产妇48例，经产妇12例。2组孕妇在年龄、孕周、体质量、临床表现、孕产史上差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有孕妇均确诊为GDM患者，诊断标准参考第7版《妇产科学》[4]。具体为：50g糖筛查试验（GCT）：空腹口服50g糖后1h血糖≥7.8mmoL/L为异常，GCT异常者行 75g糖耐量试验（OGTT），血糖值诊断标准为：空腹≥5.6mmoL/L、1h≥10.3mmoL/L、2h≥8.6mmoL/L、3h≥6.7mmoL/L。OGTT存在一项异常者为糖耐量异常，两项或两项以上异常者为GDM；50gGCT 1h血糖≥11.1mmoL/L，空腹血糖≥5.8mmoL/L；2次空腹血糖≥5.8mmoL/L均可诊断为GDM。排除标准：双胎或多胎妊娠，孕前已有糖尿病或使用胰岛素治疗的孕妇，合并有妊娠期高血压及甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退病史的孕妇，妊娠合并心、肝、肾功能损害的孕妇。

1.3 研究方法 2组妊娠期糖尿病患者均给予一般常规GDM宣教；而试验组患者则在护理专科门诊接受一对一教育，通过评估、建立档案、计划、实施、评价、反馈等步骤实现全程的管理。首次就诊，评估孕妇全面情况，建立档案，为孕妇设定营养及运动方案：按三大物质的合理比例及孕妇的体重质量、工作状况等计算每日总热量，并进行合理分配：早餐占总热量的10%，午餐、晚餐各占30%，上午、下午、睡前加餐占10%。每日按5～6餐进食。孕中期以后，每周热量按3%～8%的数值适当调整，并以生动的食物模具强化孕妇的印象，知道孕妇用固定的容器量取米、面并计量，以食物交换份互换食物品种，注重饮食品种的搭配并以日记方式记录。运动指导：孕妇适用运动的种类、运动的强度时间、心率的变化以及禁忌证等，发给运动处方；健康教育：发给自编的《妊娠期糖尿病饮食指导手册》。血糖监护：指导检测血糖的时间及频次、注意事项、自测血糖的方法等；胎儿监护：指导数胎动的方法、左侧卧位的意义，紧急情况的应对方法等。系统教育一周后复诊，监测空腹血糖、餐后2h血糖的变化。若空腹血糖＜5.6mmol/L，餐后2h＜6.7mmol/L，每周就诊1次，连续监测2周正常后随着产检时间进行复诊。若空腹血糖＞5.6mmol/L，餐后2h血糖＞6.7mmol/L，建议购买血糖监测仪每天在家监测空腹血糖以及三餐后2h血糖情况，每周空腹血糖3次以上＞5.6mmol/L或餐后2h血糖＞6.7mmol/L需住院治疗。整理档案及认真填写相关表格。

1.4 观察指标 建立档案，针对性教育1周后监测空腹血糖、餐后2h血糖的变化；以后根据血糖情况，每周或2周监测血糖及血红蛋白的变化。整个孕期观察孕妇饮食的依从性、运动依从性、血糖监测的依从性、回诊率等指标的情况。

治疗依从性评价标准[5]：(1)完全依从：是指在临床治疗过程中，能够严格遵照医嘱，并坚持规范治疗者。(2)一般依从:是指在临床治疗过程中，能够基本遵医嘱治疗，偶尔不规范者。(3)不能依从:是指在临床治疗过程中，时常不遵医嘱，不能坚持或中断治疗者。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包建立数据库并进行处理分析。正态计量资料采用“±s”表示，组间比较采用配对设计的t检验或成组设计的t检验，计数资料采用构成比表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组与对照组患者空腹血糖情况的比较 试验组和对照组干预后空腹血糖均低于干预前水平，差异有统计学意义（P<0.05），2组干预后的空腹血糖之间差异无统计学意义（见表 1）。

表1 2组妊娠期糖尿病孕妇干预前后空腹血糖的比较(mmol/L)

2.2 患者餐后2h血糖情况的比较 试验组和干预后餐后2h血糖均低于干预前水平，差异有统计学意义（P<0.05），且干预后试验组餐后2h血糖降低程度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表 2）。

表2 2组妊娠期糖尿病孕妇干预前后餐后2h血糖的比较(mmol/L)

2.3 患者糖化血红蛋白情况的比较 因孕妇的失访、不配合等原因，本研究共收集到试验组干预前后糖化血红蛋白完整数据48例，对照组完整数据28例，试验组和对照组干预后糖化血红蛋白均低于干预前水平，差异有统计学意义（P<0.05），且干预后试验组糖化血红蛋白降低程度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表 3）。

表3 2组妊娠期糖尿病孕妇干预前后糖化血红蛋白的比较

2.4 2组患者治疗依从性情况的比较 试验组经个案管理模式干预后，其治疗依从性与对照组比较，完全依从的比例显著提高，差异有统计学意义（χ2=24.34，P=0.000，见表 4）。

表4 2组妊娠期糖尿病孕妇治疗依从性的比较[n(%)]

2.5 2组患者回诊率情况的比较 在研究中,回诊(3次)以上者纳入回诊病例,计算回诊率,经个案管理模式干预后,试验组中60例均有再次复诊,就诊3次以上52例,回诊率86.7%,对照组的回诊42例,回诊率为70%，差异有统计学意义（χ2=4.91，P=0.027，见表 5）。

表5 2组妊娠期糖尿病孕妇回诊率的比较

3 讨论

本研究结果显示，对糖尿病患者的个案化管理干预与普通的营养宣教均能够降低GDM患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白，但试验组对餐后2h血糖、糖化血红蛋白的降低程度优于对照组，对空腹血糖的改变程度两种方法差异无统计学意义，试验组患者的治疗依从性、回诊率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。血糖控制不满意 GDM产妇的母婴不良结局的发生率较高，产妇易出现妊娠期高血压疾病、羊水过多、产后出血和胎膜早破，新生儿易出现巨大儿、宫内窘迫、新生儿低血糖和新生儿窒息[6]。GDM的危险性增加孕妇的焦虑和不安，而烦躁、抑郁、焦虑等不良情绪可以使体内生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素等应激性激素分泌增加，进一步引起血糖升高，从而加重病情，造成恶性循环[7]。GDM孕妇如果在孕期尽早得到及时的诊断和治疗，满意的血糖控制可以显著减少母婴不良结局的发生，使其能安全渡过孕产期，母婴预后将得到明显改善[8]。本院糖尿病护理专科门诊针对GDM患者采取一对一的个案管理模式，除了糖尿病教育与护理外，还关注患者孕期的心理过程，对患者孕期的负面情绪进行了有效的调节，从而使患者情绪稳定，精神放松，提高了患者对疾病的认识水平和自我的监护能力，使得患者能够积极地配合我们的治疗方案，改善不良的生活习惯。GDM患者个体化的营养管理与普通的营养宣教相比，更注重个体化，在GDM营养治疗的基本原则基础上，根据每个孕妇不同的情况制订不同的营养治疗方案，给予孕妇更细致的指导、更严格的监督和管理，保证了医学营养治疗的顺利实施，更有效地控制血糖，从而减少并发症和降低母儿的危险系数，减少母婴不良结局的发生，保障母婴的身心健康。

[1]郑修霞，妇产科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社，2009:128.

[2]白满，缪桂芳.全程健康教育与管理对妊娠合并糖尿病的影响[J].广东医学院学报，2009，27（1）:46.

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[6]宋晓平,张艳梅.妊娠期糖尿病对母婴结局影响分析[J]中国妇幼保健,2013，28（5）:767-769.

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[8]陈小燕,黄满辉.早期血糖控制对妊娠糖尿病孕妇妊娠结局的影响研究[J].中国当代医药,2012，19（10）：57-58.