贲门周围血管离断术治疗门脉高压急性大出血39例

左玉元

门脉高压多见于肝炎后肝硬化患者，其引起食管胃底静脉曲张，进而引发上消化道大出血，临床急诊发生率高达50%～60%[1]，且来势凶猛。此原因引起的上消化道出血死亡率极高，文献报道的死亡率为50%～70%[2]。急诊一般以内科治疗为主，但内科治疗不能改善门脉高压产生的原因，而且复发率高，因此近年来门脉高压急性消化道大出血的手术率逐步提高。目前，本院采用脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压急性消化道大出血，临床效果满意。笔者选取39例行脾切除联合贲门周围血管离断术的患者治疗情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2012年12月湖南省溆浦智德医院收治的肝炎后肝硬化引起门脉高压急性消化道大出血患者39例（男27例，女12例），首次在我院行脾切除联合贲门周围血管离断术，年龄32～64岁，平均（44.1±10.6）岁。其中首次大出血的10例，非首次大出血29例。术前胃镜和或食管钡餐检查提示中度食管胃底静脉曲张6例，重度33例，B超示门脉内径平均为（1.8±0.2）cm，脾脏中重度肿大，长径平均（22.3±8.1）cm。肝功能按Child分级：A级 18例、B级 15例、C级6例。急诊手术3例，择期手术36例。

1.2 手术方法 术前予补液、输血、抗休克、护肝及对症等治疗。患者于全麻下施行手术，取腹部正中切口，经腹直肌逐层分离，进入腹腔后，先暴露贲门测门静脉压，后充分暴露脾脏，常规脾动脉结扎，切除脾脏。随后探查肝区，沿左右胃网膜向上逐步离断近胃端网膜血管，随后离断胃左、胃后静脉，以及胃短静脉、左膈下静脉，完全离断胃近端浆膜面，游离离断食管下段5～8cm所有动静脉分支[3]，并在此测量门静脉压。术后留置胃管、腹腔引流管，予心电、血氧饱和度监护，补液、纠酸、利尿、护肝、对症等治疗。

1.3 观察指标 密切监测患者生命体征、大小便及胃管抽吸液、腹腔引流液、出入量情况。对比患者脾全切之前及贲门周围血管离断术后门静脉压，以及术后14d血常规、肝功能情况。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标注差（）表示，采用t检验进行手术前后数据比较，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 经过手术，全部患者达到止血目的，有效止血率为100%。术后并发症发生6例（15.4%）其中胸腔积液3例（7.7%），门静脉血栓1例（2.6%），膈下脓肿1例（2.6%），轻度肝性脑病 1 例（2.6%），平均住院（24.5±7.1）天。

2.2 手术前后血常规、肝功能、门静脉压变化 记录患者手术前以及术后14d血常规、肝功能情况，脾全切之前以及贲门周围血管离断术后所有患者门静脉压（FPP）变化结果见表1。

表1 手术前后血常规、肝功能、门静脉压变化

由表1可知：（1）手术前及手术后14d肝功能项目中Alt、Ast、TBIL、TP、TBA值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），可见肝功能已经得到改善；（2）血常规项目中RBC、HB、WBC、PLT值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），可见患者脾功能亢进的症状大大改善了；（3）门静脉压在脾全切之前及贲门周围血管离断术后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），可见手术降低了患者的门脉压。

3 讨论

肝硬化是引起门脉高压的主要原因，而门脉高压易引起食管胃底静脉压力加大进而迂曲增粗及胃黏膜发生病变，极易引发上消化道大出血，出血量大，来势凶猛。急诊中主要以内镜下硬化剂止血、三腔二囊管以及垂体后叶素、奥曲肽等药物迅速控制出血，但内科治疗后复发率高，只能改善出血症状而不能从根本上降低门静脉压。外科手术方式主要包括：分流术、断流术和肝移植术，肝移植术由于费用昂贵、技术及设备要求、高肝源紧缺，临床上做得较少。分流术在国内开展得比较早，主要是通过血管吻合将门静脉血液再次进入体循环从而起到疏导和分流的效果，但因为减少了肝脏供血量，且肝性脑病等并发症的发生率高，影响患者预后。而断流术由于操作简单、不影响肝脏血流逐渐被广泛接受，贲门周围血管离断术就是断流术的一种，是通过阻断门奇静脉向胃底及食管分流的方式来改善食管胃底静脉曲张状况的，这种方法对肝脏的影响较小，虽然不能降低门脉压，却遏制了上消化道出血的发生率[4-5]。本院收治的39例患者中有效止血率达到了100%，术后并发症的发生率只有15.4%，而且术后两周肝功能（Alt、Ast、TBIL、TP、TBA）得到很好的改善，同时联合脾全切术后2周从血常规的情况来看患者的脾功能亢进症状得到改善。

在手术的过程中，成败的关键就在于要完全离断胃周网膜中的血管，尤其是要充分剥离贲门上食管下端至6cm以上（6～10cm），以确保充分离断高位食管支及异位高位食管支血管，并要注意防止离断端再次出血及腹腔内出血。如果急诊手术时不能规范操作，引起离断血管不彻底，有分支血管残留，易引起门脉高压性胃病，即胃黏膜充血，易引起再出血[6]。

对于贲门周围血管离断术，我们不主张急诊手术，必须对患者进行肝功能及胃镜检查，必要时在内镜下注射硬化剂先行止血或使用三腔二囊管压迫止血，如出血量大，内科治疗12～36h不能达到止血目的，患者也没有严重的重要脏器功能障碍，也可以采取急诊手术治疗，但应重点关注患者肝功能状况，特别是Child C级的患者急诊手术应慎之又慎，在非紧急条件下禁止手术，以免患者在术后出现肝性脑病等严重并发症，并积极在准备手术过程中输血、输液，以纠正患者休克症状、酸碱平衡紊乱、改善肝功能等，加强围手术期监护及护理。

近年来，随着临床研究的不断深入，不少学者对断流术进行了改进，一个做法是选择性断流术，即在完全阻断曲张静脉血液来源的前提下保留食管旁静脉主干，从而减少患者术后出现反流性食管炎等并发症的发生[7-8]；另一种做法则是将断流术和分流术联合运用，既保证肝脏供血又分流门静脉高流量状态[9-10]。两种方法都是对门脉高压引起的上消化道大出血手术治疗上的新进展，而在基层医院，脾切除术联合贲门周围血管离断术已经得到很好的应用，已经成为首选术式，不但操作简单，安全可靠，而且并发症较少，值得进一步推广和创新。

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