难治性根尖周炎的治疗体会

陈少华

临床上把常规方法操作久治不愈的根尖周炎称为“难治性根尖周炎”。2005-2011年，笔者在治疗难治性根尖周炎时，合理选用根管预备技术，进行有效的根管冲洗，正确的诊间根管换药和严密的根管充填，治疗患牙58颗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院和外院因根尖周炎常规治疗多次患者，患者封药即疼痛或窦道不封闭者为治疗对象56例，男21例，女35例，年龄15~71岁，平均49岁；其中最多换药14次，最少5次，平均8.5次，时间最长59 d，最短18 d，平均29 d；56例患者共58颗患牙，其中磨牙5颗，双尖牙42颗，前牙11颗，35颗牙为有窦型。

1.2 材料和方法 治疗前摄根尖片，了解患牙根管形态和根尖周情况。拆除原根管内封药或充填物，用根管测量仪测定根管工作长度。用3%双氧水冲洗根管。根据X线片将K型根管锉预弯成根管的形状，采用逐步后退法预备根管。预备时，将根尖锉的使用贯穿至整个根管过程中，可避免根尖阻塞。20号以上根管锉预备时，采用5%次氯酸钠与17%乙二胺四乙酸（EDTA）溶液交替冲洗根管。弯曲根管预备时，预弯根管锉按照根管弯曲的方向进入根管，若遇到意外阻力，特别是较硬的阻力，表明根管锉遇到弯曲根管的前壁，可以通过调整根管锉的方向，或取出根管锉再预弯，若预弯方向和弯曲度正确，根管锉能顺利进入根尖。棉捻吸干根管，氢氧化钙纸尖醮碘仿糊剂根管封药，封药时间为1周。根管预备和消毒后，患者无自觉症状，无明显疼痛，无严重气味，无大量渗出液和无急性根尖周炎症状，即可根管充填。用2%戊二醛快速消毒牙胶尖10 min，根管内注入Vitapex，放置有根尖捉握感的主牙胶尖，侧压针侧方加压，加入副牙胶尖，反复侧压和加入副尖，热器械在根管口切断牙胶，最后垂直充填器压实。冠部窝洞严密充填。

1.3 疗效评价标准

1.3.1 成功 治疗后半个月标准：患者无自觉症状，能行使咀嚼功能，根尖部牙龈组织无红肿，根尖窦道消失。2年标准：无自觉症状，功能良好，X线片显示尖周透射区消失或明显缩小，周围牙槽骨正常。

1.3.2 失败 有临床症状，肿痛，不能咀嚼或有窦道，X线片显示跟尖周部有骨质稀疏区。

2 结果

全部患牙半个月成功率93.1%，2年成功率89.7%。有6颗治疗失败，术前患牙X线片显示根尖病损在5 mm以上，有3颗为磨牙。全部患者患牙类型及治疗结果情况见表1。

表1 全部患者患牙类型及治疗结果 颗

3 讨论

难治性根尖周炎的发生与感染根管内的微生物密切相关。目前，已经从患牙根管中分离的微生物有细菌、真菌和螺旋体[1]。根管内残余感染被认为是导致根管治疗失败的首要因素[2]。非微生物因素除了致病微生物以菌斑生物膜的形式引起根尖周组织的感染之外，一些非微生物因素也加速或促进了根尖周炎症的持续存在。（1）解剖学因素：根管狭窄弯曲或数目不清、侧支根管、管间峡区、根尖分歧、副根管、牙本质小管、根裂等，使根尖结构更加复杂化，常规的根管预备冲洗很难将致病微生物彻底清除。（2）物理因素：根管预备时器械超出根尖孔损伤尖周组织，或将根管内坏死组织及细菌等推出根尖孔，均会引起或加重根尖周炎症。（3）化学因素：根管冲洗药物或消毒药物刺激性太大，在合并微生物感染时，可加重化学性根尖周炎。（4）医源性因素：底穿、侧穿、根管超充、药棉遗留等，底穿、侧穿可以造成牙根与牙周膜间存在异常通道，导致创面局部感染和牙周组织破坏，超充的牙胶可被胶原包裹并被巨噬细胞等浸润，药棉遗留于尖周组织会诱发异物反应，引起根尖持续感染，病变迁延不愈。其他：真性囊肿、胆固醇晶体的聚集，根尖病变区瘢痕组织的形成等也可以引发难治性根尖周炎[3]。在根管治疗预备根管时，由于机械超出根尖口造成组织损伤，在甲醛甲酚等药物的刺激下易激惹急性炎症的渗出，另一方面由于机械和药物的作用改变了髓腔组织的内环境，可能破坏了根管内细菌间的共生平衡性，而导致根尖周病的急性发作；此外，在根管预备过程中死物质、细菌、毒素等抗原性物质被推出根尖孔，激活宿主的免疫反应，也可引起疼痛[4]。

预防和治疗难治性根尖周炎除了严格遵循无菌操作、合理预备根管外，从根管冲洗液、根管消毒药物到根管糊剂的选择都至关重要。在目前技术水平下，很难杜绝根管治疗对牙根抗力性能的影响，但可对治疗过程中可能存在的人为的或医源性的因素进行控制，尽可能降低根折发生的风险。在根管治疗的整个过程中，应充分考虑各个影响因素，权衡利弊选择合适的器械、材料、技术。另一方面，则有待于新型根充材料的发展利用[5]。根管治疗后牙根纵裂是多因素综合复杂作用的结果。在进行根管预备过程中，口腔医师应以彻底去除根管壁感染物质为标准，尽量避免对牙体硬组织的过度切削，根据牙根的具体情况选择合适的根管预备器械、方法、根管充填方法材料，提倡多使用镍钛器械，严格规范操作的每个步骤，以避免减少牙根抗折性[6]。王瑞等[7]通过对不同难度的根管预备效果的临床分析后认为，根管治疗应按照病例的难度，由医生进行分层分级治疗。不同类型的根管各有各的特点，标准不锈钢锉和旋转镍钛系统在临床上依然有其存在价值。同时，为了最大限度地保证感染根管的临床治疗效果，根管预备器械的灵活使用是其中很重要的一个环节[8]。

根尖定位仪使用不受年龄、性别、牙齿形态等因素影响，同时该仪器无需调校，使用方便、准确、迅速、无论生理性根尖孔与解剖根尖孔距离多少，都能较准确测量性根尖孔所在位置。超充的根管主要是由于根尖周组织破坏较大，根尖狭窄区消失。此外，金属修复体、牙颈部的龋损及导电的冲洗液所致的电流渗漏亦会影响其准确性。因此，单纯依赖电测仪尚难以保证所有病例均获得满意的效果。在临床工作中，不应单纯依赖某一种测量方法，电测法、手感法及线法的联合应用，将会提高根管工作长度测量的准确性[9]。

根管预备时，最初使用手动Ni-Ti锉，发现手动Ni-Ti根管锉预备根管虽然弹性较好，但其切割效力低，预备费时，预备弯曲根管时会将根尖拉开，造成台阶，根尖偏移。改用预弯K型根管锉预备根管，若预弯方向和弯曲度正确，根管锉能顺利进入根尖[10]。根管预备时采用5%次氯酸钠与17% EDTA溶液交替冲洗根管，能有效清理根管中牙髓残留物及牙本质碎屑，防止根尖阻塞。次氯酸钠对厌氧菌和兼性厌氧菌均有抑制效果。可以有效溶解有机残髓，但不能去除根管预备过程中形成的玷污层，而且其表面张力限制了它在根管狭窄部位尤其是牙本质小管中的扩散及清理能力[11]。螯合剂乙二胺四乙酸可与钙离子形成易溶解的螯合物，软化根管壁，达到脱矿清除玷污层及牙本质碎屑的作用。乙二胺四乙酸冲洗能够去除牙本质玷污层，开放牙本质小管，有效保护胶原纤维网结构[12]。次氯酸钠和EDTA联合应用，可互补地去除玷污层中的有机和无机成分，开放牙本质小管，能够深入抑制牙本质小管和侧副根管内的细菌，达到相互补偿相互增效的作氢氧化钙纸尖与碘仿糊剂根管封药用[13]。

氢氧化钙是强碱性药物，可以破坏细菌细胞壁上的酶，降低内毒素含量，OH-及钙离子能够渗透进根尖周组织内，抑制骨细胞的活力，促进碱性磷酸酶的活性，对炎症性牙根吸收及根尖周病变起到治疗作用，促进根尖孔封闭及骨组织修复。氢氧化钙的封药时间为1周~3个月[14]。碘仿能缓慢溶解于组织液、脂肪和某些细菌的代谢产物中，释放游离碘，具有良好的杀菌、收敛作用，对组织无刺激性，减少根尖周渗出，控制感染[15]。根充牙胶，应该注意选择合适锥度，使用前消毒，在有效期内使用，选择X线阻射的牙胶[16]。2%戊二醛快速消毒牙胶尖10 min，能达到满意效果[17]。Vitapex注射型根管充填剂（日本森田株式会社），有效成分主要为氢氧化钙、碘仿及聚硅氧烷油。具有流动性好、渗透性高，稳定等特点。所含的氢氧化钙碱性强，可强力清除根管内致病细菌，还能够加速坏死牙髓组织分解；碘仿具有消毒、去腐生肌功效，与组织及细菌接触后，可缓慢释放游离碘，产生长效抑菌、消毒效果，且碘仿配合氢氧化钙，稳定性增强；聚硅氧烷油是一种辅料载体，可增强碘仿、氢氧化钙组织相容性，增强根充的压力，使糊剂更容易适应根管形态，与根管壁贴合紧密，充填严密[18]。Vitapex糊剂超出根尖孔以外干扰破坏了根尖周细菌生物膜，改变了根尖周细菌环境，使根尖周病变得到彻底治愈，超出的糊剂在2~3周大部分被吸收[19]。牙齿解剖结构复杂，根管变异较大，是造成首次根管治疗失败的一个客观原因。冠渗漏是诱发根管治疗失败的关键因素[20]，所以根管充填后冠部窝洞应选用合适的充填材料严密充填。本组治疗方法成功率达89.7%，是治疗难治性根尖周炎的有效方法之一。

本组患牙有6例治疗失败，术前患牙X线片显示根尖病损在5 mm以上，有3例为磨牙，对这样的病例是否进行根管治疗术，有待进一步探讨。

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