真武汤合葶苈大枣泻肺汤辅助治疗急性左心衰（阳虚水泛证）的临床研究及对生活质量的影响

陈金秋 邰长利

心力衰竭是一种病理生理状态，临床上以左心衰竭最为常见，主要表现为心排血量降低和肺循环瘀血[1]。随着现代医学对心力衰竭研究的不断深入，已对其发病机制得到了较为充分的认识，以强心、利尿、扩血管等治疗为主要原则，常能较好地缓解临床症状，控制病情的发展[2]，但仍无法纠正心脏功能，改变临床预后。近年来，在西药常规治疗的基础上，配合中药辨证论治治疗急性心力衰竭取得了标本兼治的效果[3]。现对本院采用真武汤合葶苈大枣泻肺汤辅助治疗阳虚水泛型急性左心衰的临床疗效及对患者生活质量的影响进行分析探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月-2013年12月本院收治的60例阳虚水泛型急性左心衰竭患者为研究对象，均签订知情同意书自愿参与本次研究，并已通过本院伦理委员会批准。所有患者均经详细病史采集、查体及相关辅助检查明确诊断，急性左心衰诊断标准符合中华医学会心血管病学分会制定的《急性心力衰竭诊断和治疗指南》标准[4]，阳虚水泛证符合《中药新药临床研究指导原则》中证候分型的标准[5]。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各30例，观察组男18例，女12例；年龄48~76岁，平均（62.7±12.4）岁；病程4~24 h，平均（8.6±3.7）h；心功能分级（NYHA分级法）：Ⅱ级4例，Ⅲ级21例，Ⅳ级5例；原发病为冠心病者11例，高血压者11例，风湿性心瓣膜病者5例，扩张型心肌病者3例。对照组男17例，女13例；年龄49~75岁，平均（61.8±11.7）岁；病程3~24 h，平均（8.3±5.1）h；心功能分级（NYHA分级法）：Ⅱ级5例，Ⅲ级21例，Ⅳ级4例；原发病为冠心病者12例，高血压者12例，风湿性心瓣膜病者4例，扩张型心肌病者2例。两组患者在性别、年龄、病程、心功能、原发病等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组给予吸氧、镇静、洋地黄制剂、血管扩张剂、利尿剂及对症等常规治疗。观察组在对照组常规治疗基础上辅以真武汤合葶苈大枣泻肺汤治疗，其组方为：熟附子15 g，白术12 g，白芍12 g，茯苓20 g，车前子10 g，泽泻10 g，葶苈子12 g，炙甘草5 g，地龙10 g，桃仁10 g，煅龙骨10 g，煅牡蛎10 g。诸药水煎取汁300~400 mL，每天分3次口服。分别于入院时及治疗3 d后，对两组患者的心功能进行评价，同时于入院时和出院后1个月对患者的生活质量进行评价。

1.3 评价标准

1.3.1 临床疗效评价 显效：症状达到完全缓解的标准或心功能改善2级以上。有效：症状达到部分缓解标准，但人有若干心衰症状存在，心功能改善1级以上，一般处于Ⅱ~Ⅲ级。无效：心功能改善在1级以下或症状体征无明显改善，甚至加重[6]。总有效率=（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.3.2 生活质量评价 采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表对患者治疗前后的生活质量进行评价，调查表包括体力、社会和情绪等项目的问题共21条，每条分0~5分6个选项，“0”代表不受影响，“1”代表受到很少的影响，“5”代表受到很大的影响[7]，总评分越高，表明生活质量越差。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用 字2检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验（方差不齐时采用t’检验），以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效 治疗3 d后，观察组显效率明显高于对照组，比较差异有统计学意义（字2=4.286，P=0.038），总有效率高于对照组，但比较差异无统计学意义（字2=0.647，P=0.421）。见表 1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组生活质量比较 应用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表分别于入院时及出院后1个月随访对患者的生活质量进行评价，两组患者入院时明尼苏达心力衰竭生活质量评分比较差异无统计学意义；出院1个月后，两组患者生活质量评分均较入院时明显降低，比较差异均有统计学意义（P<0.01），且观察组改善更为明显（P<0.01）。见表2。

表2 两组患者治疗前后明尼苏达心力衰竭生活质量评分比较（±s） 分

表2 两组患者治疗前后明尼苏达心力衰竭生活质量评分比较（±s） 分

组别 治疗前 治疗后 改善观察组（n=30） 64.1±18.4 24.6±9.7 38.7±11.4对照组（n=30） 62.8±17.3 32.3±12.8 29.8±9.6 t或 t’值 0.282 2.626 3.271 P值 0.779 0.011 0.002

3 讨论

急性左心衰竭是急性发作或加重的左心功能异常，主要表现为心肌收缩力明显减低，心脏负荷明显加重，而导致心排血量的骤降，肺循环压力急剧升高，造成周围循环阻力的增加，而引发急性肺淤血、肺水肿，同时可伴组织器官灌注不足等症状的临床综合征[4]。急性左心衰竭可能是新发的突然发病，但大多数情况是由于出现某些诱发因素而导致慢性心衰的急性加重[8]。药物治疗是急性左心衰竭治疗的基础，其主要目的是减轻心脏负担、增强心肌收缩力、排除体内多余液体、改善心室舒缩功能、减轻心脏的前负荷和后负荷、消除心力衰竭的病因和诱因。临床上常给予利尿剂、洋地黄类药物、ACEI类药物、β受体阻滞剂等治疗，但治疗效果常无法令人满意。

中医学认为，心力衰竭属“胸痹”、“心悸”、“喘证”、“水肿”、“饮证”等范畴[9]。多为本虚标实，以阳虚水泛证较为常见，以心阳亏虚、肾阳亏虚为其本，水阻、痰饮为其标[10]，多由气虚未得逆转，致病情不断发展，最终导致心阳亏虚，肾阳亏虚。真武汤合葶苈大枣泻肺汤以温阳治本，利水化瘀以治标，诸药合用温壮肾阳，补心阳，滋养心肾，利水消肿、引阳入阴，活血化瘀，标本兼治，共奏温阳利水，滋养心肾，活血化瘀之功。现代药理学研究表明，真武汤方中附子、白术、茯苓等均具有利尿作用，附子的利尿作用与强心、扩血管作用有关；白术的利尿作用与电解质的排泄有关；而茯苓的利尿作用可能与提高渗透压的调定点，降低抗利尿激素分泌而达到利尿功效有关[11]。另外，真武汤还具有增强心肌收缩力，改善左心功能的作用。有实验表明，真武汤不仅能直接加强心肌收缩力、扩张外周血管、减轻前后负荷、改善心脏舒缩功能[12]。另有对心肌梗死所致心力衰竭大鼠的研究发现，真武汤可显著提高心力衰竭大鼠的心脏收缩和舒张功能[13]。葶苈大枣泻肺汤具有强心作用，能增强心收缩力，减慢心率，对衰竭的心脏可增加输出量，降低静脉压，同时具有松弛支气管平滑肌，减少肺血管阻力，使扩张的心腔得到回缩，从而改善心衰症状体征的作用[14-15]。两种汤剂合用不仅能有效改善心衰的症状体征，还具有扩张血管、改善心肌舒缩功能的作用，对促进心脏功能的恢复也具有重要意义。本研究中，在常规治疗基础上辅以真武汤合葶苈大枣泻肺汤治疗阳虚水泛型左心衰竭，不仅在心功能明显优于常规西医治疗，而且治疗后1个月的生活质量也明显优于常规西医治疗，表明真武汤合葶苈大枣泻肺汤治疗在明显改善左心衰竭症状体征的同时，能更好地促进心脏功能的恢复，从而提高患者的生活质量。

综上所述，真武汤合葶苈大枣泻肺汤辅助治疗阳虚水泛型急性左心衰，标本兼治，不仅能明显提高临床疗效，而且对改善患者的生活质量也具有重要意义，但由于本研究样本量较小，且随访时间较短，真武汤合葶苈大枣泻肺汤治疗的远期疗效及对左室重构的逆转作用仍有待进一步研究加以证明。

[1]李忠元，盛传玲，刘浩，等.急性左心衰竭的诊治进展[J].医学综述，2009，15（15）：2314-2317.

[2]黄峻.我国“急性心力衰竭诊断和治疗指南”的特点和要点[J].心血管病学进展，2011，32（4）：453-458.

[3]黄绍斌，李爱华.中西医结合治疗急性左心衰竭26例小结[J].湖南中医药导报，2004，10（7）：10-11.

[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38（3）：195-208.

[5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：79-80.

[6]陈国伟.现代心脏内科学[M].长沙：湘南科学出版社，1998：604.

[7]奚悦文，范维琥.明尼苏达心力衰竭生活质量调查表适用性的评价[J].上海医学，2004，27（4）：222-225.

[8]沈潞华.急性心力衰竭的病因、诊断、鉴别诊断及临床评估[J].心血管病学进展，2011，32（4）：458-461.

[9]陈丽燕，于剑文.温阳强心饮治疗充血性心力衰竭患者NT-proBNP的临床观察[J].中医临床研究，2012，4（8）：1-3.

[10]尹金珠.（冠心病、高血压病）慢性心力衰竭气阴两虚夹瘀证和阳虚水泛证中医诊疗方案的规范化研究[D].长春中医药大学，2009.

[11]孟涌生.真武汤的现代研究[J].北京中医，2007，26（9）：628-631.

[12]朱奔奔，郭维，黄亮，等.真武汤对慢性充血性心力衰竭模型大鼠ET、CGRP水平的影响[J].江苏中医药，2005，26（8）：49-51.

[13]吕嵘，何建成.不同中医治法对心力衰竭大鼠心功能及心肌能量代谢的对比研究[J].辽宁中医杂志，2008，35（11）：1759-1760.

[14]杨光，林明侠，万羽.葶苈子的药理作用及临床应用概况[J].中医药信息，2001，18（2）：12-13.

[15]陈跃飞，张晓江，罗仕德.加味葶苈大枣桑白皮汤治疗心衰临床观察[J].中国中医急症，2007，16（6）：637-638.