MRCP、ERCP以及两者结合对肝外胆道结石的应用价值

张道恩 冉强 邢竞丹 张国明 刘衡

肝外胆管结石是肝胆外科常见病之一。我国的东北地区、西南地区以及沿海等地区由于生活环境以及生活习惯等多种原因成为肝外胆管结石的高发区，中老年人多见，女性发病率高于男性。磁共振胰胆管水成像技术（Magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP）及内镜逆行胆胰管成像技术（Endoscopic retorgrade cholangiopancreatorgrahy，ERCP）是目前用于检查、诊疗肝外胆管结石的常用方法。本文旨在分析探索MRCP、ERCP以及两者结合对肝外胆管结石的诊断及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集本院医院信息系统（Hospital information system，HIS） 中 2012年 11月 -2013年11月经手术及临床证实为肝外胆管结石21例患者的MRCP及ERCP的影像和检查结果。其中男9例，女12例，最小20岁，最大年龄85岁，平均年龄51.7岁。症状体征：5例上腹疼痛并皮肤巩膜黄染，5例为单纯黄疸，10例反复、阵发性上腹疼痛，1例无症状。

1.2 检查设备和参数 采用德国西门子公司生产Trio A Tim System 3.0T MR机和AX10M Iconos R200数字造影机；日本OLYMPUS公司生产GIF-H260型电子内镜，SONY公司生产PVM-14L4单枪三束彩色显像管视屏监视器及德国ERBE公司生产ICC 80 INT高频电发生器等检查、治疗配件。

21位患者均在行MRCP检查后2~10 d内行ERCP检查。MRCP检查前准备，扫描：肝胆胰平扫以SE序列冠状位为定位像，常规行冠状位SE（T2WI）[TR：1500 ms，TE：97 ms]，横断位 FSE（T2WI）[TR：1400 ms，TE：94 ms]、SE（T1WI）[TR：140 ms，TE：2.46 ms]序列扫描，必要时加扫轴位及冠状位STIR等序列，为避免图像信噪比下降，扫描层厚均为6 mm。MRCP序列扫描时以轴位及冠状面为定位像，采用2D-MRCP模式 [TR：4500 ms，TE：676 ms，slice thickness：50 mm]扫描（2DMRCP特点扫描时间短，可行屏气扫描，减少呼吸运动所致伪影）。ERCP术前准备，患者左后倾卧位（左高右低），由肝胆胰科临床医师进行电子镜、导管插入等相关操作，导管进入胆总管后，透视下注射30%胆影葡胺10~20 mL使胆管充盈（注意碘过敏、压力和剂量），进行不同体位摄片。

1.3 图像分析 由2名经验丰富的腹部影像诊断医师共同阅片，观察MRCP及ERCP表现。

2 结果

MRCP：胆总管结石并胆管扩张14例，胆总管结石3例，疑胆总管结石3例，未见结石仅胆总管轻度扩张1例。其中合并胆管炎5例，急性胰腺炎1例，考虑壶腹部或十二指肠乳头部肿瘤1例，胆囊炎3例。ERCP：胆总管结石并胆管扩张11例，肝总管结石并肝外胆管扩张1例，胆总管结石3例，疑肝总管结石2例，疑胆总管结石1例，疑胆总管下端狭窄梗阻3例。检查与治疗同时进行：MRCP无。ERCP检查过程中对14例确诊肝外胆管结石患者行内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术（Endoscopic sphincterotomy，EST），其中9例同时行内镜下鼻胆管引流术（Endoscopic nasalbiliary drainage， ENBD）肝外胆管结石MRCP图像表现：结石多呈腔内圆形、类圆形或结节状低信号区，周边多有高信号环，也可呈条状或不规则低信号区，结石近端胆管中断呈杯口状，边缘多规整，胆总管泥沙样结石多见分层现象。肝外胆管结石ERCP图像上表现：结石多呈腔内圆形、类圆形、点状、颗粒状、结节状或不规则形态低密度充盈缺损。二者影像学图像表现有诸多相似之处，见图1。

图1 患者胆囊切除术后MRCP与ERCP检查影像图

3 讨论

肝外胆管结石是指发生于左、右肝管汇合部以下的胆管结石，即肝总管、胆总管的结石。部分结石直接形成于肝总管或胆总管，或产生于肝内胆管，后下降到肝外胆管，统称为“原发性胆管结石”；部分胆总管结石来源于胆囊结石，称为“继发性结石”。国外胆总管结石大多从胆囊迁移而来，而国内以原发性居多[1]。

目前临床上对胆道结石首选超声探查，但由于腹壁脂肪肥厚、胆总管位置较深、腹腔肠气干扰以及检查者的水平等影响，超声对小结石尤其是胆总管下段结石容易漏诊[2]。而且肝外胆管结石常合并胆道梗阻、急性胆管炎、化脓性炎症、十二指肠乳头部肿瘤、胰腺的急、慢性炎症等多种病变同时出现。超声检查因存在局限性不能做出全面的诊断，因此MRCP和ERCP就成了超声筛查之后的影像学重要检查方法。

MRCP是一项无创的磁共振胰胆管成像技术，利用磁共振水成像，不需注入造影剂即可显示胰胆管全貌。MRCP图像上相对静止的液体其T2值很长，在T2WI上呈高信号，信号高于周围实质器官或快速流动的血液，当采用重T2WI时，含液体器官的水（胆汁）信号明显增高而达到造影的效果，它能充分显示胆管树的解剖形态，能清楚显示胆管梗阻的部位、形态、范围、性质及胆管梗阻部位上下的关系[3]，可有效显示结石大小、形态、数目、位置，具有确诊率高、安全无创、无电离辐射的特点。Bret等对一组肝外胆管结石的研究显示MRCP对结石的敏感性90%，特异性100%，准确性97%，最小可分辨直径2 mm的结石[4]。本组21例患者行MRCP得以明确诊断结石17例（各类并发症10例），诊断的准确率为81%，明显低于文献报道。考虑可能原因有：MRCP检查的空间分辨率低及T2加权程度重、层厚较厚引起的部分容积效应，大量胆汁的极高信号易遮盖小的病变对直径<5 mm的结石诊断受限[5]，且胆管内的浓缩胆汁、泥沙样结石可使胆管显示不清或不显影，再加上MRCP有成像角度等技术性因素及胆囊管重叠等认识性误区等。另外，有文章报道认为MRCP出现假阴性结果主要发生在胆总管内的小结石[6]。通过对比结合轴位扫描对病变的检出有重要实际意义。MRCP为胆系病变的检查开辟了一条新途径，尤其在诊断梗阻性黄疸方面已得到相关临床科室医师的认可，成为目前临床上最常用的影像学检查方法之一[7]。随着MRCP技术的不断应用、发展，其在胆系梗阻性病变的诊断优势将会不断显现出来。

ERCP检查技术是将带有侧视镜头的十二指肠纤维镜经口腔送至十二指肠降段，再自十二指肠乳头插管注入对比剂，以显示胰胆管的检查方法。ERCP是确诊胆总管结石的最佳方法[8]，ERCP可显示可透X线的阴性结石及结石的大小、数目、部位，检查同时亦可行内镜下乳头括约肌切开取石术（Endoscopic sphincterotomy， EST）、内镜下鼻胆管引流术（Endoscopic nasalbiliary drainage， ENBD）、肿瘤组织病理检查等微创治疗和介入手术，取石的成功率非常之高，这是其它影像学检查不可比拟的。本组21例患者中有5例行EST，9例行EST加ENBD，诊断并同步进行治疗的为66.7%，取石的成功率为100%。与外科手术相比，创伤小，风险低[9]。但是ERCP毕竟是一种有创性检查治疗方法，检查及术后并发急慢性胰腺炎、肠穿孔等并发症发生率较高，严重的甚至死亡（1%）左右[10-12]。另外，现实情况中大部分医院行ERCP时所使用的手术器械反复使用，反复的使用消毒可能会导致器械的易损部件脱落，造成肝外胆管手术异物残留。因此，笔者每次操作完成后都应该反复检查器械是否有缺失，透视检查是否有手术异物残留在胆管内。近年来，ERCP主要用于治疗目的，单纯诊断目的检查大部分被MRCP取代。

综上所述，MRCP与ERCP在检查肝外胆管结石及胰胆管病变时各有其优缺点，临床医师应根据患者的病情需要，综合考虑后选择最优方案实施，避免误漏诊及重复性检查。另外，应用微创手段治疗肝外胆管结石是近年来肝胆外科的研究热点[13]，ERCP在检查的同时联合EST实现了诊断与微创治疗同步进行。MRCP检查费用较高，检查预约等待时间较长，临床医师应兼顾治疗经济学的问题，为患者身心减负。

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