双水平持续气道正压治疗重叠综合征的临床研究*

徐立新 冯唐贵 李洪晓

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）均为临床常见的慢性疾病，且发病率均随着年龄的增长而增高。国外将COPD合并OSAS称为重叠综合征（OS）。大约10%的OSAS并有COPD，而30%~40%COPD合并OSAS。研究表明，由于重叠综合征患者日常睡眠状态下同时发生上气道及下七道阻塞，易发生夜间严重低氧血症伤害患者身心健康，经单纯鼻导管或面罩吸氧并未获得理想效果[1-2]。因此，本文探讨双水平气道正压通气（BiPAP）在重叠综合征中的临床应用效果，为提高患者疗效及预后提供可靠依据，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在医院呼吸科于2013年6月1日-2013年12月31日收治的30例重叠综合征住院治疗患者，其中男18例，女12例，平均年龄（68±5）岁。所有病例参照2003版阻塞性睡眠呼吸暂停低通气治疗指南和2002年慢性阻塞性肺疾病治疗指南或2012年COPD全球策略修订版。将30例重叠综合征患者按随机数字表法分为治疗组与对照组，每组15例，两组性别、年龄、体重指数（BMI）、治疗前血气指标、肺功能及夜间多导睡眠（PSG）监测结果等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组重叠综合征患者给予抗感染、解痉、祛痰、平喘、氧疗、呼吸兴奋剂等常规临床治疗措施；治疗组在常规治疗基础上加用双水平气道正压系统（BiBPAP）呼吸机联合治疗，将仪器设定为自主定时模式（S/T），呼吸频率以12~14 次/min为预设值，吸气末气道正压（IPAP）设定为12~18 cm H2O，呼气末气道正压（EPAP）设定为4~6 cm H20，鼻罩应根据患者实际情况（如鼻面结构、大小等）选择合适规格，双水平气道正压系统应每天连续治疗8~14 h，保持患者机体中血氧饱和度检测值≥90%，氧流量1~3 L/min，治疗时仪器中均配备恒温湿化装置，待每日双水平气道正压系统治疗完成后，其余时间应继续实施鼻导管吸氧治疗措施。两组重叠综合征患者均持续给予7~14 d治疗为宜，治疗期间若患者病情恶化则立即中转气管插管有创呼吸机治疗。记录两组重叠综合征患者治疗前后睡眠状态（最长呼吸暂停、平均呼吸暂停指数、呼吸暂停指数）、血气分析检测值（最低血氧饱和度、pH、PaCO2、PaO2）、肺功能（FEV1、FEV1%预计值、FEV1/FVC）变化情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

30例入选患者都完成所有常规治疗及呼吸机治疗，期间未出现明显并发症，治疗组治疗后睡眠状态、血气分析结果及肺功能改善情况均优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1~3。对照组住院总天数为12 d，住院总费用为3976.6元，治疗组分别为8 d、3120.4元。

表1 两组治疗前后睡眠检测结果比较（±s）

表1 两组治疗前后睡眠检测结果比较（±s）

*与对照组比较，P<0.05

对照组（n=15） 治疗前 112±12 40±10 44±14治疗后 104±8 30±14 38±10治疗组（n=15） 治疗前 110±10 42±12 45±12治疗后 12±4* 10±2* 5±0.4*

表2 两组治疗前后血气分析检测结果比较（±s）

表2 两组治疗前后血气分析检测结果比较（±s）

*与对照组比较，P<0.05

组别 最低血氧饱和度（%） pH值 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）对照组（n=15） 治疗前 48±10 7.20±0.08 45.22±5.26 72.24±6.89治疗后 70±12 7.25±0.05 50.98±6.22 63.57±6.52治疗组（n=15） 治疗前 46±10 7.15±0.24 44.68±4.78 71.59±7.72治疗后 92±14* 7.37±0.22* 76.00±5.28* 45.68±6.28*

表3 两组治疗前后肺功能检测结果比较（±s）

表3 两组治疗前后肺功能检测结果比较（±s）

*与对照组比较，P<0.05

FEV1/FVC%（%）对照组（n=15） 治疗前 1.26±0.25 46.28±8.22 51.78±6.89治疗后 1.35±0.40 51.27±7.49 53.98±7.21治疗组（n=15） 治疗前 1.28±0.31 47.30±7.88 52.20±7.14治疗后 1.60±0.22*60.10±8.12*68.88±8.94*组别 FEV1（L）FEV1%预计值（%）

3 讨论

COPD是呼吸系统常见病、多发病，致残率及致死率较高。Pauwels等[3]研究可知，工业化国家中，成人COPD发病率与年龄呈显著相关性，即年龄越大则该病发病率越高，患者年龄大多为50岁以上，且65岁以上吸烟人群COPD发病率高达50%[4]。OSAS是临床常见的睡眠呼吸暂停综合征疾病类型，由Zamarron等[5]研究可知，50~70岁人群中该病发病率为6.8%。因此提示50岁以上人群同时患有COPD、OSAHS疾病几率较高，OSAHS患者中约10%合并出现COPD，而COPD患者中30%~40%合并出现OSAHS，且COPD病情越重，则患者并发OSAHS的机率越高[6]。研究表明，OSAS是引发高血压、肺心病、冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的重要独立危险因素，还损害内分泌代谢、神经、泌尿生殖、血液、眼、耳鼻喉和口腔等多个器官系统[7-9]。COPD与OSAS均可引起患者睡眠功能的紊乱，而在临床中常常忽视了患者并发OSAS疾病的存在，近期有研究发现未经适当治疗的OS组患者，各种原因导致的病死率高达42.2%，明显高于仅患COPD组24.2%，而并发心血管疾病是死亡的最常见原因[10]。有研究表明心血管病合并有OSAS的，OSAS严重程度与心血管病死率呈正相关[11]。OS的患者可因两种疾病相互影响而加重，从而更容易导致严重低氧血症及二氧化碳潴留，使得肺心病的发生率更高，甚至呼吸衰竭，导致死亡率明显增加[12]。OS阻塞性通气功能障碍特点为上气道、外周气道同时存在阻塞增加气道阻力[13]，导致睡眠时易出现低氧血症及反复的上气道阻塞等异常情况，且COPD疾病加重机体缺氧状态及高碳酸血症严重程度，患者最终表现为不同程度的呼吸衰竭，经鼻罩、面罩等措施给予吸氧治疗并不能够获得满意疗效，提示临床医生对此类患者进行治疗时需采取有效措施改善上气道闭陷情况。以往主要通过手术、气管插管、气管切开等有创治疗改善患者病情，但有创通气禁忌证及并发症较多，不利于患者积极接受治疗。双水平气道正压呼吸机是近年来广泛应用于临床治疗的新型方法，可使患者气流阻塞状态得到显著改善，呼吸暂停、低通气等异常情况随之缓解，低氧血症、高碳酸血症等情况得到好转或消失。此外，双水平持续气道正压治疗重叠综合征患者除改善其通气状态外，还可使肺动脉高压有效降低，利于减轻右心负荷并治疗右心衰。研究表明，对机体吸气相、呼气相提供不同水平正压通气可增加潮气量，减少机体所需呼吸功及耗氧量，减少上气道组织塌陷发生率，使机体中气体分布、通气分布、血流分布情况得到改善，由于对CO2重复呼吸进行有效预防，因此可显著减少死腔，改善机体中已存在的CO2潴留情况，达到显著的气道湿化及漏气补偿作用。重叠综合征患者实施双水平持续气道正压治疗时可根据其实际情况调节接氧管及氧浓度随意控制，是此类患者临床治疗的首选方法[13]。本文研究可知，治疗组患者在常规治疗基础上加用BiPAP联合治疗，有利于开放上气道及下气道，使其低氧血症、高碳酸血症和机体pH值得到显著改善，治疗效果优于仅采用常规治疗的对照组患者。研究表明，实施BiPAP治疗时，患者吸气相获得较高支持压力（PSV），而呼气相则获得较低支持压力（PEEP），此举即可使机体完成吸气运动时开放气道，又可满足机体吸气所需通气量，还可显著降低肺泡萎陷及上气道陷闭发生率，最终达到肺开放及氧合目的，避免呼吸作用将机体中CO2排出时受阻[14]。本研究治疗组重叠综合征患者经双水平持续气道正压治疗后，其肺功能FEV1、FEV1/FVC（%）均较治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），与文献[15-16]报道相符。

研究表明，人体夜间实施卧位入睡时，由于膈肌将向头侧发生移位，因此将导致功能残气量（FRC）、补呼气量（ERV）下降，且肥胖OSAS患者腹腔内压上升，降低机体膈肌代偿功能，入睡时通气量则随之下降[17]。重叠综合征患者机体呈睡眠状态时，由于上气道、下气道同时发生阻塞作用，经氧疗后无法获得满意疗效，反而可能加重夜间机体呼吸紊乱程度，甚至延长呼吸暂停事件持续时间及增加其发生频率，最终加重CO2潴留。实施双水平持续气道正压治疗时，可分别设置吸气压及呼气压，患者入睡时可增加机体潮气量并改善通气血流比率（V/Q）失调状态，使机体呼吸肌疲劳情况获得有效缓解：在清醒状态下提供低呼气压可对气道内源性呼气末正压（PEEP）进行有效抵抗，降低小气道陷闭发生率；睡眠时提供高呼气压则可对上气道阻塞状态进行有效抵抗。本文中治疗组15例重叠综合征患者入院后均积极给予双水平持续气道正压治疗，患者PaCO2下降，治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，若医院及重叠综合征患者自身条件允许，应首选双水平持续气道正压治疗，同时根据患者实际情况结合适当氧疗，可有效改善机体低氧血症及高碳酸血症状态，值得临床推广应用。

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