早期胃肠内营养对脑出血颅内血肿微创清除术后并发上消化道出血的影响

张秀云

脑出血是中老年人常见的急危重症，死亡率、病死率、致残率高，颅内血肿微创清除术是治疗脑出血的一种有效方法，手术时间短、伤口愈合快、治疗费用低[1]。脑出血后应激性上消化道出血的发生率16%~17%，出血后病死率达51%[2]。近年来有研究表明，早期进食可减少颅脑疾病并发上消化道出血的发生，缩短住院天数[3-4]。本研究旨在探讨早期进食对脑出血颅内血肿微创清除术后并发上消化道出血的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2012年5月-2014年5月根据纳入和排除标准，选取本院ICU脑出血行颅内血肿微创清除术的80例患者，按入院顺序，采用随机数字表法分为试验组40例和对照组40例。纳入标准：按照全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，经头颅CT或MRI检查确诊为脑出血，发病24 h行颅内血肿微创清除术；年龄30~70岁；GCS评分≤8分；家属同意参与本研究。排除标准：既往有肝脏疾病、血液疾病、消化性溃疡、胃肠道疾病手术史、近1~2个月内未服用易引起消化道出血的药物（如解热镇痛药、糖皮质激素等）。研究实施过程中试验组死亡1例，自动出院1例；对照组死亡2例，自动出院1例。最后完成本研究75例，试验组38例，对照组37例。试验组38例患者中，男20例，女18例；年龄38~70岁，平均（58.45±4.57）岁；患者出血部位：基底节出血13例、脑室出血10例、丘脑出血6例、额颞顶叶出血5例和小脑出血4例；患者出血量30~110 mL；对照组37例患者中，男21例，女16例；年龄40~70岁，平均（58.73±5.04）岁；患者出血部位：基底节出血14例、脑室出血9例、丘脑出血5例、额颞顶叶出血5例和小脑出血4例；患者出血量30~100 mL。两组患者性别、年龄、脑出血部位及出血量、GCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 胃管选择及插管方法 两组均选用硅胶胃管（上海宝隆医疗用品有限公司生产），该管可保留30 d，避免频繁更换胃管给患者带来的不适。采用自鼻孔插管法，插管长度为前额发际到剑突的距离约50~55 cm，插管后证实胃管在胃内后妥善固定。

1.2.2 插胃管胃肠内营养时间 试验组在术后患者病情稳定后24~48 h内给予鼻饲插管，灌注流质饮食；对照组在术后72 h以后插管鼻饲流质饮食。

1.2.3 营养液选择及鼻饲方法 两组患者鼻饲营养液选择患者家属自备的小米汤、小米稀粥、鱼汤、鸡蛋汤、菜汤、果汁等，每次供给量少于200 mL，20 min左右鼻饲完毕，间隔鼻饲时间为3~4 h。鼻饲前均先抽吸胃液，观察胃液颜色并了解胃内潴留量，如胃内残留量>150 mL，则暂停鼻饲；如果病情允许，鼻饲时可将床头抬高30°~45°，鼻饲后维持该体位30 min。每次鼻饲前后用20 mL温开水冲洗胃管，防止食物残留堵塞胃管。口腔护理每天2次，有呕血时头偏向一侧。

1.3 观察指标 观察两组患者上消化道出血发生情况、因上消化道出血死亡情况及住院天数。上消化道出血判断标准：如患者呕吐咖啡样物、胃管抽出咖啡色胃液、排柏油样便、或大便潜血试验为++以上，则判断为上消化道出血[5]。

1.4 统计学处理 使用软件SPSS 16.0进行统计分析，计数资料采用 字2检验，计量资料采用两样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者鼻饲插管进食后，试验组出现上消化道出血共2例，对照组共12例，两组出血情况比较，差异有统计学意义（t=9.11，P<0.05）；因上消化道出血死亡情况比较，差异具有统计学意义（t=4.68，P<0.05），见表1。试验组住院天数（11.30±2.50）d，少于对照组（15.32±2.70）d，两组比较，差异有统计学意义（t=7.19，P<0.01）。

表1 两组患者上消化道出血及因出血死亡情况比较 例

3 讨论

3.1 脑出血行颅内血肿微创清除术并发上消化道出血的机制 脑出血颅内血肿微创清除术后并发上消化道出血一般认为以下有几种机制：（1）由于脑出血及手术创伤损害了脑干或丘脑下部，交感神经血管收缩纤维受到刺激而麻痹，引起胃黏膜血管扩张，血流减慢而淤血，从而导致黏膜出血[6]。（2）迷走神经过度活动，使胃肠肌肉发生收缩，引起局部缺血与溃疡形成。（3）发生脑出血时引起脑水肿，造成颅内压增高，进而直接或间接地作用于下丘脑、脑干及边缘系统，造成神经内分泌系统的紊乱，导致促肾上腺皮质激素的大量释放，进而引起胃酸及胃蛋白酶的过度分泌[7]。此外代谢性酸中毒、低氧血症等也是胃肠黏膜发生病变的高危因素[8]。代谢性酸中毒时HCO3-浓度下降，黏膜的屏障保护作用减弱，H+反弥散增加，胃蛋白酶被激活，造成胃黏膜损伤；低氧血症则进一步减少了胃肠黏膜上皮细胞的血氧供应。

3.2 早期胃肠内营养可预防脑出血颅内血肿微创清除术后上消化道出血的发生 脑出血昏迷患者多存在不同程度的脑水肿，组织细胞处于高代谢状态，患者不能经口正常进食，可出现营养缺乏，患者呈明显的负氮平衡，加上微创手术，患者机体处于应激状态，能量消耗增加，分解代谢加快[9]，从而加重胃黏膜损害，易诱发上消化道出血，影响患者的预后。早期进食能提供充足的能量，有利于脑水肿的控制，同时可以增强自身免疫力，降低病死率，促进神经功能的恢复[10-12]。国内学者何桂玲等[13]研究认为早期给予胃肠内营养不仅能促进肠蠕动及肠道吸收功能恢复，而且能够维持内脏血流的稳定性和胃黏膜的完整性，还能维持血液中谷氨酰胺水平，而血液中谷氨酰胺对于维持黏膜的完整性，促进肠粘膜的再生具有一定的作用。本研究结果显示，观察组于手术后24~48 h内鼻饲进食小米汤、小米稀粥、鱼汤、菜汤、果汁等，上消化道出血发生率明显低于对照组（72 h后进食），差异有统计学意义（P<0.05）。可能原因为：小米汤或者小米粥含有丰富的B族维生素，呈碱性，可提高胃液的pH，降低胃液中促胃液素的含量，还可在胃黏膜表面形成一层保护膜，促进胃黏膜微小溃疡面的愈合[14]；小米汁还能提供一定的热量和营养，增强抵抗力，促进胃肠功能恢复；另外对于已有少量消化道出血的患者，早期鼻饲凉小米汁可使胃黏膜温度下降，胃黏膜血管收缩，起到止血的作用。鱼汤、鸡蛋汤含有丰富蛋白质，可中和稀释胃酸，促进胃黏膜修复。菜汤和果汁含丰富的维生素和纤维素，可促进肠蠕动，预防便秘。

3.3 早期胃肠内营养有助于缩短住院天数 试验组患者住院天数明显少于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.01）。这与易静等[15]对重症胰腺炎的研究结果一致，即早期胃肠内营养能够缩短患者的住院天数。由于试验组患者因早期鼻饲插管进行胃肠道内营养，营养液能够稀释中和胃酸，减少了对胃黏膜的损害，减少了上消化道出血的发生[16]，从而减少了住院时间。而对照组患者延迟进食消化道出血发生率增加，而且出血症状相对较重，这可能直接导致了住院时间的延长。

综上所述，脑出血行颅内血肿微创清除术的患者，应术后早期（24~48 h）给予胃肠道内营养，早期肠内营养不但能有效防止细菌和内毒素移位，而且还符合生理需求、安全有效、价格低廉[17-19]，同时还可减少上消化道出血的发生率，降低病死率，缩短住院天数，有利于其早日康复。

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