延续护理对老年脑卒中患者运动功能康复的干预效果*

胡小红 陈谷霖 刘小敏

近年来，脑卒中的死亡率已呈逐年下降趋势，但其后遗的一系列肢体运动功能障碍却长期严重影响患者的日常生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担[1-5]。由于有限的医疗和康复资源无法满足卒中患者的康复需求，加上居民对康复服务认知欠缺，自身康复意识淡薄，患者和家庭缺乏自我康复意识，往往错过了最佳康复时机。根据文献报道，我国脑卒中致残率及复发率分别为80%和41%[6-9]。因此，有必要对居家养老的脑卒中患者开展神经康复护理干预，以最大限度地恢复患者受损的功能，进一步提高患者的生活质量。本课题由护理志愿者通过对居家养老脑卒中患者实行社区延续护理，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月-2013年1月100例康复出院的脑卒中患者，男54例，女46例；47例脑血栓形成患者，53例脑出血患者；年龄60~82岁，平均（68.5±6.5）岁。其中左侧偏瘫48例，右侧偏瘫49例，双侧瘫痪3例。所有患者均为首次发病，无明显意识障碍，100例病例均符合第四届全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准。Barther指数评分及Fug1-Meyer运动功能积分评分在50~84分，均为明显运动功能障碍。将患者按出院时间的先后次序编号，随机分成对照组和观察组，两组患者性别、年龄、病情、文化程度、出院时Barther指数和Fug1-Meyer运动功能积分等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 对照组仅要求患者出院后按出院指导坚持家庭照顾为本的运动功能康复训练，并嘱其随诊。观察组除给予家庭护理外，实行延续护理干预，即按社区地段划分责任组，成立志愿护理小组，建立患者健康档案，实行每周1次的一对一综合护理干预。

1.2.2 运动功能康复 （1）康复程序：良姿位摆放，床上训练，坐位平衡训练，站位平衡训练，步行训练，上、下楼梯训练；，语言训练，日常生活活动训练。（2）良姿位保持：患者除进行康复治疗训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体抗痉挛的良好体位。取患者侧卧位或者平卧位时，伸展肘关节，背屈腕关节；使肩关节屈曲约90°，一手握一毛巾卷，伸展肘关节，背屈的腕关节保持。（3）床上训练：患者可以自行翻山进行训练，还有自由起坐，使得患者的髋、膝、肩、踝等关节得到训练，之后行三级平衡训练，重点训练重心向患侧移位。（4）步行训练：患者若侧负重恢复较好，可以训练迈步以及基本的步行训练，使得小腿外摆拖地动作，逐渐改进患肢膝关节不屈曲，让患者扶着周围固定物，两腿分开使之与肩同宽，下肢膝关节屈曲慢慢蹲下起来，之后行髋关节交替斜上顶做脚尖不离地的踏步练习。（5）日常生活能力（activies of daily living， ADL）训练日常生活能力（ADL）训练包括进食、大小便、入厕、穿衣、洗澡、床椅转移、步行训练、上下楼梯训练、清洁、修饰10项内容。根据ADL的自护方法针对不同性质的患者进行针对性的护理，绝大多数患者采用基本的生活护理，即“替代护理”，此法是护理人员主动进行喂饭、穿衣等，同时也要加强自我护理。即通过耐心的讲解认真观察并用鼓励积极的话语安慰患者，让患者的内心真正愿意参与ADL训练。如果患者自身存在肢体功能障碍，会影响到患者的正常生活，需要采用自我护理的方法，逐渐达到自己全部护理。（6）训练上肢康复：肩关节被动运动，包括前屈、内收、外展、内旋、外旋，一般可完成全关节活动范围；若肩关节处弛缓期，仅能完成正常活动的50%；忌牵拉关节。经过手关节活动度的坚持训练，可有效预防腕关节以及拇指关节的挛缩，对于拇指和手功能起到改善的作用，同时手部各关节也能大范围的训练。对于训练上肢的康复采用的方法是主动辅助运动，具体操作方法是双手十指互扣，用健侧上肢带动患肢在胸前上举，然后屈肘，双手返回胸前[10-11]。手指由粗大功能到精细功能，尽量使生活走向自理。（7）训练下肢康复：①桥式运动：患者仰卧，两手手指相交并向上举起，同时屈膝双腿，并且在床上逐渐撑起，臀部也主动抬起，患者的体形像“桥”。②训练侧下肢屈曲：主要训练患者的屈髋屈膝动作，即患者仰卧位，两手手指交叉并举到头上，护理人员帮助患者将一手持患足于背屈位，撑于床面，一手持患膝关节，保持髋关节内收位；患者沿床方向慢慢移动完成髋、膝关节屈曲，最后慢慢伸直下肢，如此反复进行[12]。

1.2.3 心理支持 患者生活不能自理，易产生孤独、焦虑、悲观失望等情绪。护理应加强与患者家属沟通及患者的感情交流，消除患者内心的不安情绪，要多向患者介绍一些治愈的例子，加强患者战胜疾病的信心；由于这种疾病的恢复期较长，患者容易出现不良情绪，护理人员要跟家属沟通好共同做好患者的护理工作，同时多用鼓励亲切的语气多与患者沟通交流，了解患者最真实的想法。部分患者对康复期望过高，急于求成，而现实需要较长的时间或事与愿违时，患者还会产生自卑或被遗弃感，常表现为不愿与人交流，更不配合治疗与康复训练。为此，要求护士多关心、体贴、亲近患者，主动去了解患者病前的适应能力、性格、人格，为制定个性化心理支持计划提供参考；在与脑卒中患者谈话时，语速要慢，力求简练、通俗、易懂；对不能回答问题时，可用点头、摇头回答；患者听不懂时要耐心地指导，必要时可配合手势或图片以促进理解。鼓励家属从生活上、精神上给患者安慰和帮助，共同为患者创造一个安静、舒适、温馨的家庭休养环境。在ADL训练中，任何微小进步都应给予肯定和赞扬。

1.3 疗效评价 康复12周后采用Barther指数评分及Fug1-Meyer运动功能积分评估患者日常生活（ADL）能力和运动功能[4]。ADL能力：≤40分为完全或大部分依赖他人；41~60分为部分依赖他人；≥61分为生活自理。运动功能：<50分为严重运动障碍，50~84分为明显运动障碍，85~95分为中度运动障碍，96~99分为轻度运动障碍。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的Barther指数及Fug1-Meyer运动功能积分比较见表1，观察组患者Barther指数、Fug1-Meyer指数两项评定指标更为理想，运动功能显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。

表1 两组患者Barther指数及Fug1-Meyer运动功能积分比较（±s）

表1 两组患者Barther指数及Fug1-Meyer运动功能积分比较（±s）

组别 Barther指数 Fug1-Meyer运动功能积分（分）观察组（n=50） 74.62±3.23 96.46±7.68对照组（n=50） 34.35±6.66 51.11±10.25

3 讨论

脑卒中患者发病后引起生活质量下降的原因之一就是运动功能障碍。由于这种疾病可能会造成肢体瘫痪，所以应当采用积极的治疗才能战胜疾病，治疗该病除了传统的治疗之外，还需要患者自身的训练以及各种运动，不仅能够使中枢神经系统功能重组，而且还能促进瘫痪肢体恢复[13-18]。运动功能康复包括被动按摩，被动运动，主动运动，坐、站、走和生活活动训练。其中主动运动不仅能够活跃各系统生理功能，而且还能有效改善神经系统的紧张度，护理人员要尽量引导患者主动运动。被动运动是在患者被动的状态下，通过按摩仰卧位，由上到下、由近到远、健侧后患侧，可让患者做健肢带动患肢做上举运动，也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。在做各关节、各方向被动活动以及按摩时，要缓慢并且有力、有节奏的进行，一个动作需3~5 s[19-20]。

Barthel指数，用于评价残疾人的自理能力。Fug1-Meyer指数用于评价运动功能水平。本组研究显示，观察组患者经过科学、规范，循序渐进的肢体运动功能训练后，患者Barther指数、Fug1-Meyer指数两项评定指标更为理想，运动功能显著改善，从而最大程度地降低脑卒中患者致残率及复发率，有效提高患者生活质量。

心理上的支持与治疗对卒中康复有明显的促进作用[21]。脑血管康复训练是一个漫长、循序渐进的过程，患者及家属大多数缺乏耐心，从医行为往往不高，一方面因患者不能说话、肢体的瘫痪以及生活不能自理的情况造成患者内心的焦虑、不安的情绪，而且由于患者大脑皮质功能紊乱，引起患者的情绪不稳定，使患者容易出现易激动、易发怒，甚至出现怨恨、态度生硬、拒绝合作等不良情绪，出现这些情况是必造成患者不能很好的接受治疗，不能很好的配合医师及康复训练。所以，护理人员要积极主动的与患者交流，适当的给予心理支持，使患者认识到疾病的治疗不能单靠药物，精神愉快是加速康复的重要条件。本研究要求志愿护士针对患者的心理特征制定个性化的康复训练计划，通过耐心说服，细心宣教，反复示范，有效地解决了患者在整个康复过程中出现的心理困扰，取得了密切配合。使患者极其家属能主动按要求实施康复计划，并逐步达到了康复护理目标。

总之，本组患者通过实行心理支持、运动功能训练及全方位健康教育等综合护理干预，逐步使老年脑卒中患者最大限度地恢复或重建功能，防治了并发症，减少了后遗症。为此，社区延续护理有待于进一步推广，并逐步完善其运行机制。

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