骨科术后疼痛评估及护理干预

单月霞 耿云艳

世界卫生组织和国际疼痛研究协会为疼痛所下的定义是：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”[1]。疼痛是术后最常见的症状，已成为继体温、脉搏、血压、呼吸之后的第五大生命体征[2]。对骨科患者来说，术后麻醉药物的作用逐渐消失，而组织的损伤仍在持续产生致痛物质，大大降低了疼痛受体的高阈值，机体对疼痛的抵御作用锐减，持续、高强度的疼痛如未得到及时处理，能够影响患者肢体运动功能及恢复和疾病的正常转归，进而影响手术远期效果及生活质量。因此，有效缓解疼痛已成为临床护理工作的重要内容之一[3]。

术后疼痛对机体的影响：（1）疼痛对机体的生理影响表现在躯体运动、自主神经系统等方面。①引起体内内源性物质和活性物质释放：血液中儿茶酚胺及肾上腺皮质激素分泌增多，表现为血压升高、心率增快、呼吸浅促、恶心、呕吐等。②致痛和炎性介质的异常释放，使原发病灶缺血、缺氧和水；又可引起体内激素和酶系统异常，蛋白合成缓慢，组织分解代谢增强，影响术后康复。③疼痛使患者不敢用力呼吸、咳嗽，积聚于肺泡及支气管的分泌物不易排出，导致肺部并发症。④疼痛可使手术部位肌张力增加，引起活动障碍，影响术后早期康复锻炼。（2）疼痛对心理的影响：疼痛可引起患者痛苦、烦躁、恐惧、焦虑、不安。长期慢性疼痛可导致患者抑郁，对环境淡漠，反应迟钝。不良的心理反应，延缓患者术后康复进程[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年6月骨科收治的156例手术后疼痛患者，分为研究组和对照组两组。研究组术后患者92例，其中男86例，女6例，年龄4～82岁（平均45岁），其中胫腓骨骨折32例，股骨颈骨折6例，腰椎间盘突出症5例，肱骨骨折5例，手外伤18例，足踝骨折26例；对照组患者64例，其中男59例，女5例，年龄10～75岁（平均42岁），其中胫腓骨骨折28例，股骨颈骨折4例，腰椎间盘突出症3例，肱骨骨折4例，手外伤12例，足踝骨折13例。患者均有不同程度的疼痛，研究组采用规范化疼痛管理，对照组采用传统疼痛管理方法。

1.2 护理干预方法 对照组常规护理干预：即保持患者清洁、舒适的病房环境，建立融洽的护患关系，讲解相关的术后疼痛预防相关注意事项及技巧[5]。研究组行优质护理干预，即在对照组的基础上联合以下几点。

1.2.1 心理护理 护士在术前要与患者进行有效的沟通，准确判断患者压力源，讲解疼痛对机体的影响，对术后恢复的影响，让患者理解疼痛的弊端；针对患者特异性的心理变化进行疏导，使患者心理安慰得到最大化。术后要认真倾听患者主诉，细致观察患者的反应及睡眠情况，教会患者放松的技巧及方法如：读书，听音乐，热敷等，使紧张的骨骼肌或张力性伤口松弛下来，阻断疼痛反应而减轻疲劳和体力消耗[6]。在执行可能引起疼痛的操作时，事先要告知患者，此项操作引起患者疼痛的可能性及疼痛的程度，使患者有心理准备，并且将操作给患者带来的疼痛程度降到最低，给患者带来安全感、舒适感，增强患者的信任度。

1.2.2 健康教育 术前向患者及其家属介绍有效管理疼痛的知识，指导患者何时表达疼痛反应、如何表达疼痛，以及有关缓解措施，消除患者担心术后使用止痛药成瘾的误区，树立正确的疼痛理念。术后疼痛是人体对手术的一种应激反应[7]，导致呼吸、泌尿及心血管系统等并发症的发生，它所引起的病理生理改变能影响术后恢复，因此要在思想上足够重视，但同时只要患者积极配合治疗护理，上述并发症是可以避免的，稳定患者情绪，促进早日康复，缩短住院时间。

1.2.3 疼痛评估 自患者入院起，即完成全面的护理评估，包括疼痛评估。术前已存在疼痛症状的患者，早期即给予实施护理干预。术后麻醉清醒后，继续运用疼痛评估方法评估患者术后的疼痛程度。疼痛评估方法有：（1）数字评价量表（NRS）：即将疼痛分为0～10个等级，数字越大，表示疼痛强度越大。0表示无疼痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛[8]。（2）语言评价量表（VDS）：分为四级。0级：无疼痛。1级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰。3级（重度）：疼痛剧烈，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位[9]。（3）视觉模拟评分法（VAS）：在纸上画一长10 cm的横线，左端表示无痛，右端表示剧痛，两端之间为不同程度的疼痛，但不标出级别，患者根据自我感觉在此横线上作标记[10]。（4）面部疼痛表情量表（FPSR）：较为客观且方便，使用从快乐到悲伤及哭泣各个不同表现的面容，简单易懂，适用面相对较广，即使不能完全用语言表达清楚的幼儿也可供参考[11]。

疼痛评估的内容包括：一般情况、疼痛的部位、性质、程度、疼痛的时间、与疼痛有关的因素、疼痛对患者的影响、伴随的症状，包括患者是否存在肌肉痉挛、恶心呕吐、情绪低迷等不良症状。

护士将评估的结果记录在疼痛评估表内，然后，根据病情发展进行再次评估，制定个体化的镇痛方案。科室使用自行设计的《手术患者疼痛评估及镇痛疗效观察记录单》，从术前1 d开始评估，至术后第五日止，分四个疼痛等级进行评估及使用镇痛药物记录疗效观察，对手术疼痛患者进行科学管理。

对骨科护士进行系统化的疼痛管理培训，提高医务人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作人员应定向培训，传授评估，控制疼痛方面的知识。

1.2.4 疼痛治疗 《骨科常见疼痛专家处理建议》提出骨科围手术期镇痛五要素：疼痛宣教、合理评估、多模式镇痛、个体化镇痛、超前镇痛[12]。术后镇痛原则：（1）提倡超前镇痛，在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。超前镇痛的时程包括术前、术中、术后的早期阶段。（2）提倡多模式镇痛：将作用机制不同的药物组合，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，加快起效时间和延长镇痛时间。多模式方式通常使用局部麻醉，非甾体类抗炎药（NSAID）或阿片类药物等方法，进行联合镇痛治疗。（3）注重个体化镇痛：用药应从最小有效剂量开始，做到用药个体化；最终目标是应用最小剂量达到最佳镇痛效果。

1.2.5 镇痛药物的护理 术后疼痛多发生在术后1～3 d，以后逐日递减。一般术后第1天疼痛较为剧烈，此时应根据患者主观感受实施按需镇痛，同时告诉患者麻醉性镇痛所致患者成瘾发生率小于0.1%，以消除患者的焦虑和担心，使其积极配合治疗。由于药物的吸收和代谢因人而异，给予同等剂量的药物后有的患者血药浓度高，引起呼吸抑制、过度镇静、呕吐等反应；有的血药浓度低，镇痛无效，患者依然疼痛。因此，在给药时应注意观察患者的反应及其动态变化[13]。

1.2.6 舒适护理 首先要在病房布置上下功夫，为患者营造一个温馨的环境，保持病室舒适、安静，将病房的灯光调节的黯淡些，安排家属在身边，用亲情来抚慰患者，使患者感到舒适和内心的平静。同时，还指导患者进行功能锻炼，早期活动，减轻卧床的不适。

1.2.7 体位护理 骨科手术后，会根据麻醉方式及手术部位的不同采取相应的体位，术后患处局部制动是保证手术预后良好和止痛的最好办法。护士应指导患者采取舒适卧位，自我放松。同时应教会和督促患者家属的局部按摩方法，增加患者被活动量，这对减轻骨科术后被动体位患者的疼痛尤为重要。若发现患者体位不正确要及时处理，以减少疼痛的发生.

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS 13.0统计软件包进行处理。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过手术后两组患者疼痛控制的效果以及患者的满意度比较，证明研究组采用无痛病房规范化的疼痛管理比对照组进行传统术后疼痛控制，更能为患者减轻疼痛，延长睡眠时间，提高患者满意度，见表1。

表1 手术后两组患者疼痛控制的效果以及患者的满意度比较（±s）

表1 手术后两组患者疼痛控制的效果以及患者的满意度比较（±s）

医疗效果满意度（%）对照组（n=64） 3.86±1.63 2±1.5 55±5 70±5研究组（n=92） 2.62±1.35 4±1.5 90±7 95±5 t值 4.685 3.637 4.575 3.825 P值 <0.01 <0.01 <0.05 <0.05组别 术后1 d疼痛评分（分）夜间睡眠时间（h）疼痛控制满意度（%）

3 讨论

术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂生理、心理反应[14]。疼痛对机体的影响及所引起的病理生理变化，不仅给患者带来了痛苦，而且是造成术后并发症的主要原因，严重影响着患者术后的康复和生命质量。护理干预更倾向于机体、思维、精神的统一，适应患者的整体需要，在疼痛治疗中起着重要的作用。本研究显示：通过对术后患者疼痛水平的正确评估和制定恰当的护理干预措施，实施规范的疼痛管理，可以为患者减轻疼痛，消除恐惧、焦虑心理，减少镇痛药物的用量，促进患者康复，缩短住院时间，提高护理效果，提高患者住院舒适度、满意度。

疼痛管理，使患者在心理上得到放松，对疼痛不再那么恐惧、担心，从而更积极地配合护理人员的工作。积极的情绪，使得患者的身体应激性和抵抗能力显著提升，更有利于身体的康复。新的护理模式也更新了护理人员的护理理念，使她们在规范的工作流程指导下更好地履行对患者的承诺，做好对患者的疾病护理和生活照顾。

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