呼吸机治疗急性呼吸窘迫综合征的临床观察

曾柳

急性呼吸窘迫综合征指的是受严重创伤、肺内严重病症或严重感染影响致使肺毛细血管损伤且更加通透的一种急性呼吸衰竭综合征，主要特征为呼吸窘迫、低氧血症、胸片双肺浸润等[1]，发病机制复杂，具有发病急、病情演化快、病死率较高（临床救治死亡率高达30%～60%）等特点[2]。因此早期快速、正确诊断及采取针对性的治疗方案是治疗急性呼吸窘迫综合征的关键所在，而呼吸机通气治疗能快速改善患者呼吸困难等症状[3]。本研究对本院收治的50例急性呼吸窘迫综合征患者行呼吸机治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年1月-2013年12月收治的50例急性呼吸窘迫综合征患者为研究对象，所有患者均符合急性呼吸窘迫综合征诊断标准[4]（1999年我国第三次ARDA专题讨论会推荐标准）：（1）因高危因素而发病，且发病急重；（2）血氧分压与吸入氧浓度比值不足200 mm Hg；（3）患者经CT或X线胸片检查后显示双肺浸润阴影；（4）肺毛细血管楔压在18 mm Hg以下。排除肝肾功能严重障碍、严重心律失常及精神异常等患者。其中男31例，女19例，年龄22～68岁，平均（40.2±3.5）岁。合并多器官功能障碍者40例（80%），所有患者均表现出不同程度的呼吸困难、呼吸加快、全身发绀等症状。

1.2 治疗方法 本组50例急性呼吸窘迫综合征患者均行呼吸机通气治疗，根据患者情况选择合适的插管形式，如气管插管后连接呼吸机，严格按照呼吸机操作标准执行。呼吸模式设置为压力支持通气合并呼气末正压。潮气量为每分钟5～8 L，呼吸频率为每分钟15～20次，峰流速为每分钟35～65 L，氧浓度为60%～100%，稳定呼气末正压为12～15 cm H2O，患者带机时间在5～8 d之间，平均带机时间为一个星期左右。

急性呼吸窘迫综合征患者入院时及时进行痰培养、药敏实验等检查，4 d后以痰培养及药敏实验结果为依据，结合患者病情选择合理的抗生素药物，如地塞米松药物治疗一个星期左右，多次行痰培养，有效预防真菌感染。对于痰多的患者来说，要给予气道湿化、雾化吸入、吸痰等治疗，并帮助患者拍背排痰、翻身，避免肺部感染。在治疗期间，还要纠正患者电解质紊乱等症状，根据患者身体状况指导其摄入足够的热量，补充营养。此外，对呼吸机治疗前后相关指标进行观察和记录。

1.3 观察指标 对50例急性呼吸窘迫综合征患者治疗前后呼吸频率、心率、血氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度及中心静脉压等相关指标进行统计分析。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后生命体征变化情况 与治疗前比较，治疗后患者心率、呼吸频率、中心静脉压明显下降，患者血氧分压、二氧化碳分压及血氧饱和度明显增高，差异有统计学意义（P<0.05），具体情况见表1。

表1 患者治疗前后主要生命体征指标变化（±s）

表1 患者治疗前后主要生命体征指标变化（±s）

*与治疗前比较，P<0.05

时间 心率（次/min）呼吸频率（次/min）血氧分压（mm Hg）二氧化碳分压（mm Hg）血氧饱和度（%）中心静脉压（cm H2O）治疗前 129.3±25.1 37.7±8.0 63.3±21.7 41.0±9.3 79.0±16.0 8.92±2.68治疗后 98.2±18.8* 16.8±7.9* 98.0±19.1* 48.6±11.5* 95.8±3.5* 7.89±1.71 t值 3.14 5.88 -3.80 -1.62 -3.24 1.02 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 患者治疗最终结局 本组50例急性呼吸窘迫综合征患者经呼吸机治疗后存活44例，存活率为88%，死亡6例，死亡率为12%，其中因病情太严重，呼吸窘迫情况未改变而抢救无效死亡2例（4%），因肝肾功能严重损伤伴严重感染死亡4例（8%）。另外，存活患者与死亡患者总机械通气天数及总住院天数具体情况见表2。

表2 存活与死亡患者总机械通气时间及住院天数比较（±s） d

表2 存活与死亡患者总机械通气时间及住院天数比较（±s） d

组别 机械通气天数 平均住院天数存活组（n=44） 12.14±2.58 25.34±2.34死亡组（n=6） 40.01±10.67 42.70±12.53 t值 -8.03 -4.31 P值 <0.05 <0.05

3 讨论

急性呼吸窘迫综合征发病机制复杂，临床上公认的三大诱因为创伤、感染及休克，由这三大诱因引起的急性呼吸窘迫综合征患者在总患病人数中所占比例高达70%～85%[5]，均为肺泡毛细血管损伤及血管通透性增加。该疾病主要表现为呼吸困难、全身发绀、双肺浸润，且易合并多器官功能障碍等严重并发症，若治疗不及时或不当可能致人死亡[6]。因此采取快速、准确的治疗方法具有十分重要的临床意义。

目前临床上治疗急性呼吸窘迫综合征的手段多且杂，如营养支持、药物治疗、原发病治疗及呼吸机通气治疗等[7]，其中呼吸机通气治疗具有安全、简单、快速、有效等特点，在临床上使用最多。在使用呼吸机通气治疗整个过程中，要准确设置相关参数，如氧浓度为60%～100%，潮气量为每分钟5～8 L，稳定呼气末正压为12～15 cm H2O等[8]。同时观察血氧分压、吸入氧浓度等相关参数的变化，根据患者情况及时调整血氧分压及吸氧浓度等指标，保证压力符合要求，避免因压力过大损伤肺气压、减少心排血量等引发组织缺氧[9]。另外，在使用呼吸机治疗的同时还要进行痰培养、药敏实验等检查，并根据痰培养及药敏实验结果选择合适的抗生素药物，有效预防感染[10]。

艾克柏尔等[11]将收治的60例急性呼吸窘迫综合征患者分为观察组（肺保护性通气）和对照组（传统机械通气治疗）各30例，两组患者动脉二氧化碳分压及血氧分压与治疗前比较均明显好转，且两组间差异无统计学意义（P<0.05）。观察组患者病死率为6.7%，VAP发生率为20%；对照组患者病死率为20%，VAP发生率为33%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。表明肺保护性通气治疗相比传统机械通气治疗具有降低病死率、并发症少等优点，可作为急性呼吸窘迫综合征治疗的首选手段。刘杜姣等[12]将20例急性呼吸窘迫综合征患者按照治疗转归分为死亡组（n=8）和存活组（n=12），观察到存活组患者带机治疗前后呼吸频率、心率、血氧饱和度及吸氧浓度差异有统计学意义（P<0.05）。而死亡组患者死亡前吸氧浓度明显高于带机前，与存活组患者脱机前吸氧浓度比较差异有统计学意义。同时死亡组患者死亡前及带机前的心率、血氧饱和度及吸氧浓度差异有统计学意义（P<0.05）。表明要加强患者呼吸频率、心率、吸氧浓度及血氧饱和度全面监测。本研究在前人研究的基础上给予本院收治的50例急性呼吸窘迫综合征患者行肺保护性通气治疗，呼吸模式设置为压力支持通气合并呼气末正压，治疗后患者的心率、呼吸频率较治疗前逐渐减慢，而动脉二氧化碳分压及动脉血氧分压较治疗前明显上升，血氧饱和度治疗前后分别为（79.0±16.0）%、（95.8±3.5）%，差异有统计学意义（P<0.05）。可见呼吸机治疗能有效改善患者心率、呼吸频率、动脉二氧化碳水平、血氧饱和度等生命指标，提高患者生存质量。此外，本组患者死亡率为12%，存活率为88%，比临床研究的平均死亡率（30%～60%）明显要低。6例死亡患者中因肝肾功能严重损伤伴大面积感染死亡4例，呼吸窘迫情况未改变而抢救无效死亡2例。为此要进一步提高呼吸机快速正确使用率，把握最佳抢救时机，同时及时给予抗感染治疗，有效预防或控制感染。

另外，相关研究护理在呼吸机治疗急性呼吸窘迫综合征效果中发挥至关重要的作用，为此提高呼吸机治疗水平的基础上需做好以下几点护理工作：（1）早期行呼吸机通气治疗。一旦患者确诊为急性呼吸窘迫综合征，及时的建立机械通气，根据患者病情及耐受性合理调整通气模式、参数等。由于急性呼吸窘迫综合征患者肺功能明显下降，若通气不合理可能损伤肺部，造成严重后果。为此需选择准确的呼吸机通气模式[13]。本院急性呼吸窘迫综合征患者采取压力支持通气合并呼气末正压呼吸模式，保持潮气量在1分钟5～8 L左右。同时若患者血容量合理、满足组织灌注要求，则设置呼气末正压通气从0.29～0.49 kPa开始，随后慢慢增加并维持在12～15 cm H2O之间。另外呼吸机通气治疗过程中，观察患者自主呼吸是否与呼吸机协调，这主要通过观察是否出现烦躁、挣扎等现象，一旦出现上述症状提示通气量可能不足、呼吸道阻塞或通气难受性差等，需对症处理（适当调高通气量、清理呼吸道、镇静药物治疗等）[14]。同时治疗过程中对患者呼吸、心率、血气变化、中心静脉压等指标全面监控[15]。（2）气道护理。护理人员加强巡视，及时观察呼吸机气道压力是否正常，若气道压力上升则从气道分泌物过多、气管痉挛等几个方面考虑，对症下药。利用加湿器等保持气道湿度满足要求，避免气道分泌物过多阻塞气道。设置气囊压力在25 cm H2O以下，主要目的是预防气道黏膜损伤，同时定时把气囊上残留物质清理干净[16]。（3）预防感染。急性呼吸窘迫综合征患者易出现肺部感染等并发症，为此一旦发现患者血氧饱和度下降，听诊有痰鸣音，则要意识到患者肺部有痰，需及时帮助患者吸痰，在这个过程中保持患者吸氧充分。吸痰后帮助患者选择合适的体位，保持呼吸道顺畅。同时加强口腔护理，叮嘱或指导患者每天正确清洁口腔3～4次，必要时用药物局部治疗，避免或减少肺部感染。（4）营养支持疗法。急性呼吸窘迫综合征患者处于高代谢状态，身体营养状态不是很良好，为此需及时帮助患者补充营养。根据患者病情严重程度、耐受性等制定个性化的营养支持疗法方案，通常情况下采取肠内外结合营养，对于难以进食的患者来说，行鼻饲或管饲治疗，间歇施行，避免肺部感染。在患者病情稳定后，指导患者进食高蛋白、高纤维素、高维生素、易消化等食物，以提高患者营养，促进患者恢复[17]。（5）用药指导。呼吸机治疗过程中适当给予患者镇静药物治疗，不仅可以改善机械通气质量，而且可以有效改善患者睡眠质量，保持患者意识清醒，在这个过程中保持用药剂量适当调节，且观察患者血压、自主呼吸参数等相关指标。另外早期给予患者地塞米松等药物治疗，预防或减少肺部感染，同时给予患者H2受体阻滞剂治疗，有效预防消化道大出血。（6）其他护理。呼吸机长时间使用可能出现故障、感染等情况，为此需定期清洁、消毒呼吸机管道、湿化罐等设备，同时保持呼吸机相关设备正常运行。对心电图、血压、血气等全面观察，纠正水电解质紊乱症状。另外，最重要的一点是，治疗过程中加强患者心理护理，采取多元化的沟通方式，如肢体、语言，告知患者及其家属呼吸机通气治疗原理、作用及注意事项，争取患者配合。

综上所述，呼吸机治疗急性呼吸窘迫综合征效果明显，能有效改善患者主要生命指标（心率、呼吸频率、血氧饱和度等），降低死亡率，提高患者生活质量，值得临床进一步研究应用。

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