快速康复外科在腹腔镜右半结肠癌根治手术中的应用

黄健 魏桂花

快速康复外科（FTS）理念是指在围手术期采用有循证医学依据的各种优化措施，以减少患者的生理及心理的创伤应激，促进患者快速康复[1-3]。腹腔镜右半结肠癌根治手术复杂、难度大[4]，对机体的创伤比较大，国内将FTS理念应用于此类手术的实践及报道较少。本研究收集本院2011年6月-2013年12月的腹腔镜右半结肠癌根治手术患者68例，分为FTS组34例和对照组34例，通过两组患者术后首次排气时间、术后并发症、住院时间等指标的对比研究，发现FTS在腹腔镜右半结肠癌根治手术中有较好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年6月-2013年12月在本院接受腹腔镜右半结肠癌根治手术治疗的患者68例，入选标准：病理证实为结肠腺癌，年龄18～70岁，无远处转移。病例排除标准：年龄<18岁或>70岁、糖尿病、严重脏器功能不全、完全性肠梗阻、合并远处转移、中转开腹者。随机分为FTS组和对照组，每组34例。FTS组男19例，女15例，平均年龄（38.7±15.8）岁，肿块位于结肠肝曲、升结肠、盲肠分别为11、13、10例，TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期16例，Ⅲ期15例；对照组男20例，女14例，平均年龄（36.9±14.3）岁，肿块位于结肠肝曲、升结肠、盲肠分别为10、12、12例，TNM分期Ⅰ期4例，Ⅱ期14例，Ⅲ期16例；两组患者性别、年龄、肿瘤部位、TNM分期比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 FTS组采用围手术期治疗方案：入院后详细告知患者及其陪护人员该疾病“快速康复外科”的意义和实施环节，在其同意后，做好术前心理宣教；术前不口服抗生素，不行机械性肠道准备，术前1 d口服流质饮食，术前2 h口服10%葡萄糖水500 mL，术前不常规置入胃管。术中行气管插管全身麻醉+硬膜外麻醉，术中保温，术中限制补液，不常规放置腹腔引流管。术后行硬膜外止痛泵控制疼痛，术后6 h进食少量温水，术后第1天进食流质，并逐渐加量，直至恢复正常饮食；常规静脉输液逐渐减量，直至全部停止；术后第1天拨除导尿管鼓励患者下床活动。

对照组采用传统围手术期治疗方案：术前3 d口服甲哨唑及庆大霉素药物，术前1 d口服流质饮食，下午4点将聚乙二醇电解质散剂2包溶于2000 mL温开水口服行肠道准备，术前1 d晚上和术晨行清洁灌肠，术前常规禁食12 h，禁饮4 h，术前常规置入胃管。术中行气管插管全身麻醉，术中不保温、不限制补液，常规放置腹腔引流管。术后不常规镇痛，仅在患者疼痛不能耐受时给予双氯芬酸钠栓、哌替啶等对症处理，术后等待肛门排气后拨除胃管，开始进食少量温水，次日进流质饮食，并逐渐恢复正常饮食，常规补液至患者进食后逐渐减量，术后3～4 d拨除尿管，下床活动。

1.3 观察指标 首次排气时间、首次排便时间、住院天数、治疗费用、术后并发症（肺部感染、尿路感染、切口感染、吻合瘘）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较 FTS组与对照组相比较，术后首次排气时间、首次排便时间提前，住院天数缩短，住院费用降低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表 1。

表1 两组患者术后恢复情况比较（±s）

表1 两组患者术后恢复情况比较（±s）

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2.2 两组患者术后并发症比较 FTS组发生并发症1例（肺部感染1例），对照组发生并发症11例（肺部感染6例，切口感染2例，尿路感染3例），两组患者总并发症发生率比较差异有统计学意义（ 字2=10.11，P=0.001）。

3 讨论

3.1 FTS理念的术前处理措施 入院后告知患者该疾病的相关知识及快速康复外科的优点，使患者了解围手术期的诊治过程和要求，同时介绍此类病例成功的例子，这样可以减轻患者焦虑、紧张等不良情绪，降低手术应激。传统观念认为胃肠道准备需要禁食12 h，禁饮4 h，使胃排空，防止手术呕吐。但禁食禁饮时间过长会造成患者口渴、饥饿、低血糖等不适，术后也易出现胰岛素抵抗。FTS组术前1 d给予流质饮食，术前2 h给予口服10%葡萄糖水500 mL可明显减轻口渴、饥饿等不适反应，降低应激。传统观念认为术前肠道准备是保证结直肠手术吻合口一期愈合的关键因素，未行肠道准备的结直肠手术会明显增加术后感染、吻合口瘘等并发症的发生率。但最近有研究表明结肠手术前行肠道准备并无益处，也没有增加术后感染和吻合口瘘等并发症的发生率，不行术前肠道准备是安全的[5-6]。2012年NCCN结肠癌临床指南建议，对于既使是梗阻性的可切除右半结肠癌，无论术前是否行肠道准备，一期根治性手术是可选择的[7]。本研究中FTS组术前未口服抗生素及行机械性肠道准备，也能保证手术顺利进行和术后康复，无术后感染和吻合瘘的发生。FTS组术前未常规置入胃管，以减轻由此引起的应激。有文献报道术前置入胃肠减压管的术后肺部感染比不置入胃肠减压者高10倍[8]。本研究中，对照组肺部感染的发生率高于FTS组，有统计学差异。近年来国内也有研究表明腹腔镜结肠癌手术后取消预防性留置胃肠减压管是安全的[9-10]。

3.2 FTS理念的术中处理措施 FTS组手术中将手术室的室温控制于22～25 ℃，相对湿度为50%左右，给予气管插管全身麻醉+硬膜外麻醉，这样一方面可以尽可能地减少全麻药物剂量，另一方面增强了手术过程中的肌肉松驰效果，促进手术的顺利进行[11]。有研究表明椎管内麻醉联合全身麻醉对抑制应激反应的作用较好，可减轻应激反应，降低并发症的发生[12-13]。本研究中，FTS组不常规放置腹腔引流管，与对照组相比较，明显增加了术后患者的舒适感，减轻了患者腹部的疼痛，有利于患者术后早期下床活动，减少了应激反应，从而达到了快速康复。

3.3 FTS理念的术后处理措施 腹腔镜右半结肠癌根治手术复杂、对机体的创伤较大，因此术后疼痛较其他结直肠手术相对显著。由于手术后疼痛会影响患者的呼吸、休息和早期活动，同时会影响患者的心理及精神状态，加重焦虑紧张等不良情绪[14]，因此在FST组给予硬膜外止痛泵控制疼痛，达到了很好的止痛效果，减轻了不良反应，从而促进了患者快速康复。本研究中，FTS组患者术后第1天进食流质，逐渐加量，直至恢复正常饮食，与对照组相比较少出现恶心、呕吐、腹胀等不适。有研究表明，术后早期进食可促进术后胃肠功能恢复，改善患者营养，维护肠黏膜屏障功能[15-16]。鼓励患者早期下床活动，也可以促进胃肠功能恢复。本研究中FTS组术后第1天就让患者下床活动，使得首次排气时间、排便时间较对照组明显提前。

综上所述，快速康复外科理念应用于右半结肠癌根治手术减少了并发症的发生，是安全可行的，并可以提前首次排气、排便时间，缩短住院天数，降低住院费用，能取得好的疗效。

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