VSD+反取皮回植治疗肢体皮肤严重撕脱伤体会*

范清华 谢道远 罗伟初 周振霞 曾笑风 郑从华 黄小军 白杨平

目前，工业及交通运输业的发展，致使肢体皮肤撕脱伤日益增多，皮肤撕脱伤是由于各种外力作用致皮肤和皮下组织从筋膜层强行剥脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤。它是临床上一种常见的严重复杂创伤，治疗难度大，如治疗不当将给患者造成严重的肢体功能障碍，对社会、家庭造成严重影响[1]。本科自2008年1月-2013年12月采用VSD+反取皮回植治疗75例肢体皮肤严重撕脱伤患者疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月-2013年12月本院收治的肢体皮肤严重撕脱伤患者140例，其中男75例，女65例；年龄18~92岁，平均39.2岁；皮肤撕脱部位：由肩部到腕部全程皮肤脱套伤合并休克3例，全小腿脱套伤并休克15例，小腿皮肤撕脱伤30例，小腿皮肤撕脱合并腓骨骨折17例，足部24例，足部皮肤撕脱合并骨折12例，前臂13例，肘部、手部16例，大腿、膝部外侧10例；撕脱类型：皮肤撕脱伤75例，脱套伤32例，潜行撕脱伤33例；面积为8 cm×10 cm~40 cm×30 cm。所有患者撕脱皮肤挫伤较重、血运较差，面积较大，肌肉亦挫伤较重，创基不良。140例患者按随机数字表法分为治疗组75例和对照组65例，两组患者在性别构成、年龄、损伤严重程度和撕脱面积等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者入院完善相关术前准备后急诊手术，在良好的麻醉下行将创面彻底清创，充分止血。预防应用抗生素。若合并骨折，行骨折复位克氏针固定或外支架固定，若见骨骼或肌腱组织外露者，尽量以周围的深筋膜或肌肉组织转移覆盖。

1.2.1 治疗组 治疗组患者联合VSD行撕脱皮肤反取皮回植术，手术方法：将撕脱皮肤全部剪下，反取皮成中厚皮片，并沿皮肤轴向方向用尖刀片戳小孔成筛网状，将皮片缝合固定时，尽量使筛网孔都能张开，以便引流通畅。若撕脱皮肤部分缺损，则先确保关节部位行整片皮片植皮，其他部分可用部分撕脱皮肤修剪为邮票式植皮，邮票植皮部分需盖大孔网眼纱以防滑动。将聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫（武汉维斯第医用科技公司）剪裁或多块组合覆盖创面，缝数针固定。用酒精纱块擦净创面周围脱脂，再用干纱布擦干。用生物透性粘贴薄膜封闭创面，薄膜覆盖的范围应超过创缘5 cm 以上，以防漏气，接引流瓶和负压源。注意保护引流管，防止脱落和扭曲，将负压值调至16.7~26.7 kPa，聚乙烯醇泡沫连同薄膜明显塌陷说明负压效果生效。术后密切观察创腔密封是否严密，负压是否有效。术后持续负压引流7~10 d后揭开VSD装置，观察创面植皮成活情况。如皮片大部分存活渗液少，可用单层无菌生理盐水纱布覆盖再加压包扎，至2周。若创面渗液多，加强换药或再次负压装置引流1周。若坏死面积较大，则加强换药或再行负压引流术，待创面肉芽新鲜后再行游离植皮消灭创面。拆除负压装置时，若聚乙烯醇泡沫已变干凝结，须由引流管道反灌入生理盐水，待聚乙烯醇泡沫松软再掀开，否则易把回植皮肤与基床掀开不成活。

1.2.2 对照组 对照组予撕脱皮肤反取皮传统打包加压法回植术治疗。

1.2.3 其他处理 两组患者均行患肢制动、注射破伤风抗毒素、应用抗生素及脱水药物，同时注意相关疾病和其他损伤的处理，适当补充蛋白。

1.3 疗效判定标准 按回植皮肤成活面积进行评定。优：成活面积达90%以上；良：成活面积达70%~89%；可：成活面积50%~69%；差：成活面积50% 以下[2]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较 治疗组优良率为100%，对照组为86.15%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

表1 两组临床疗效的比较

2.2 两组住院时间的比较 治疗组住院时间为（18.60±2.51）d，对照组为（21.79±2.93）d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

皮肤撕脱伤是由于强大外力作用致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫伤[3]。此类损伤特点是病情急、出血多、创面大、污染中度以上，严重的皮肤撕脱伤更是造成皮肤的血运差。而且有深部组织肌肉、肌腱、神经、血管、骨骼的损伤、肢体软组织挤压性损伤重、范围广，伤后渗出多，致残率高等特点[4]。

目前治疗方法众多，效果各异。其手术治疗方法主要有以下几种：（1）原位缝合；（2）撕脱皮肤回植术，包括急诊回植术或延期回植[5]；（3）吻合血管的撕脱皮瓣再植和皮瓣移植[6]；（4）近年来，陆续有报道VSD+反取皮回植治疗皮肤撕脱伤[7-8]。本研究结果显示，治疗组患者优良率为100%，且经3~9个月随访，回植皮肤色好、弹性好、感觉好，皮毛生长，关节活动好，取得了良好的效果。

VSD敷料具有良好的组织相容性，无细胞毒性，无皮肤刺激性、致敏性，且材料不降解，无纤维脱落，不进入血液循环，结合生物半透膜及多孔硅胶管对创面进行主动全方位引流，对促进创面的愈合作用在临床应用中已得到肯定[9]。VSD+反取皮回植治疗肢体皮肤严重撕脱伤有以下优点：（1）创面高效引流：由点到面持续负压吸引可彻底清除创面及皮片下渗液，保证了创面地洁净，避免局部渗液积聚，加速组织消肿。（2）可降低感染发生率：VSD系统可较长时间保持，生物膜在透气透湿的同时又隔水防菌，能有效避免患者之间的交叉感染，同时局部渗液可及时引流，减少毒素吸收和创面的细菌量[10]。（3）皮片存活率高：负压吸引后，可以有效地吸引出创面的渗液，亦给植皮与创面合适均匀的压力，使皮片与创面紧贴，也起到一定的加压止血作用，使皮片存活率高[11-12]。（4）医护工作量减少：因安装VSD后7~10 d无需换药，减轻了频繁换药给患者带来的痛苦，同时也减少医护人员的工作量，缩短了治疗时间，因此患者医疗费用降低[13]。（5）本方法本方法取材、操作简单、易掌握，更重要的是不增加机体新的大面积损伤，回植皮肤保留了一部分结构与功能，回植皮肤成活率高，远期具有弹性好、耐磨、挛缩较轻等特点。且多可以一次手术完成，撕脱皮肤的存活更符合老百姓心目中“修复”定义，有很好的社会效益。

本方法适用四肢皮肤撕脱伤，创面有足够的软组织覆盖外露的肌腱、神经或骨骼部位的患者。其手术要对创面进行彻底清创，充分止血。本法应用时注意事项：（1）彻底清创，止血充分，这是保证回植皮肤存活的关键。（2）VSD敷料的设计，VSD敷料与回植皮肤、基床充分接触，不留死腔，使引流通路堵塞。（3）保持引流通畅，发现装置漏气应及时封闭[14]。（4）防止感染，VSD系统是一套封闭系统，造成一种厌氧环境，故需密切观察患肢局部肿胀情况、生命体征及引流物的性状与气味。若患者出现高热、患肢肿胀、疼痛加剧，应立打开负压装置[15]。治疗组患者未出现创面感染而需中途拆除负压装置。

本方法取材、操作简单、易掌握、回植皮肤成活率高、多可以一次手术完成，术后效果满意，既适合综合大医院，亦适合基层医院，是一种修复肢体严重撕脱伤较理想的方法。

[1]盛建辉，胡滨，舒茂国，等.大面积皮肤撕脱伤诊治的回顾与探讨[J].福建医药杂志，2005，27（3）：27-28.

[2]吴军，岑瑛，罗旭松.延迟厚皮片植皮法治疗严重皮肤撕脱伤[J].华西医学报，2000，15（4）：483.

[3]郭杰，姜洪池.皮肤撕脱伤临床治疗的探讨[J].哈尔滨医科大学学报，2001，35（4）：295-296.

[4]李文平，张寿.四肢皮肤撕脱伤37例治疗体会[J].海南医学，2013，24（2）：91-93.

[5]施保华，沈决心.自体皮回植联合负压封闭技术治疗大面积皮肤撕脱伤临床体会[J].中国美容医学，2012，21（8）：126-128.

[6]李广斌，林浩.持续负压引流技术急诊修复四肢广泛皮肤撕脱伤的临床体会[J].中国医疗前沿，2013，8（2）：41-42.

[7] Wongworawat M D，Schnall S B，Holtom P D，et al.Negative pressure dressings as an alternative technipue for the treatment of infected wounds[J].Clin Orthop，2003，56（414）：45-48.

[8]裘法德，宋九宏.负压引流技术[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：4-5.

[9]代庆春.真空封闭引流在创伤修复中应用的现状和展望[J].创伤外科杂志，2007，9（4）：371-373.

[10]杨雪燕.负压封闭引流技术在肢体创面应用中并发症的原因分析及护理[J].护士进修杂志，2009，24（16）：1529-1530.

[11]任汝飞，苗春旭，苗青.封闭式负压引流治疗慢性难愈创面的护理[J].局解手术学杂志，2009，18（6）：408.

[12]李靖，孙坤，遆丽荣，等.VSD应用于骨科四肢难愈性创面的护理[J].全科护理，2012，10（6）：503-504.

[13]汪清.创面封闭式负压引流（VSD）对四肢皮肤缺损组织外露创面疗效的影响[J].中国医药导刊，2012，14（11）：1888-1889.

[14]胡建武，任继魁，姜娟，等.封闭负压技术治疗各种创面的临床应用体会[J/CD].中华损伤与修复杂志，2007，2（5）：305-306.

[15]李靖，陈绍宗，许龙顺.封闭负压引流技术对兔耳创面毛细血管及创面愈合的影响[J].中国临床康复，2004，8（5）：904-905.