多原结直肠癌的临床病理特征及手术治疗对术后生活质量的影响

陈森林 陈 涵 吴星刚 张 浩 郭 飞 汪 岭 包安娜 王春淑 王 英

结直肠癌是临床极为常见的恶性肿瘤之一，高居所有恶性肿瘤的第3位[1]。结直肠癌可表现为同时性或异时性多发癌即多原结直肠癌，发病率约为0.4%～13%，其部分癌灶易被漏诊，且常与肿瘤的复发性或转移性混淆[2]。目前，国内外对于多原结直肠癌的发病原因、临床病理特征及预后的相关报道仍未达成一致，且亦缺乏特异性的早期预测指标及诊断方法。本研究回顾性分析多原结直肠癌患者临床病理资料，探讨手术治疗对患者术后生活质量的影响，旨在为多原结直肠癌的诊断和治疗提供参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2005年1月至2012年12月间，在我院手术治疗的596例结直肠癌患者，其中多原结直肠癌35例(5.9%)。入组标准：①均行结直肠癌根治术，并经手术及术后病理检查确诊；②无远处或全身转移，预计生存期大于1年；③排除其他严重躯体疾病及精神症状或认知障碍者。其中男性21例，女性14例，年龄48～77岁，中位年龄58岁；同时结直肠癌15例(42.9%)，异时癌20例(57.1%)。

1.2 多原结直肠癌的诊断标准[3]

①每个癌灶独立存在，且彼此间有正常肠黏膜隔开；②每个癌灶均有独特的病理学形态，且均为浸润癌；③癌灶间隔有正常组织或移行带，排除转移和复发；④排除溃疡病性结肠炎癌变或家族性腺瘤性息肉病患者；⑤根据第一原发癌与第二原发癌确诊的时间不同，分为同时性癌(即两者同时确诊)和异时性癌(即确诊时间相隔在6个月内)。

1.3 生活质量评价方法

采用Eypasch等[4]设计的胃肠生活质量量表(GIQLI)进行测定，该量表专用于消化系统疾病患者，由自觉症状、生理功能状态、社会活动、日常生活、精神状态5个维度构成，包括36个项目，每项0～4分，总分为144分。得分越高，生活质量越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 癌灶病理特征与分布

本组35例患者中共有病灶81个，其中腺癌54个，黏液腺癌18个，直肠类癌5个，腺瘤恶变4个；本组病例中并发腺瘤样息肉12枚，均位于直肠至横结肠范围内，癌变率为33.3%(4/12)。同时癌中2个原癌灶11例，3个原癌灶4例，共有癌灶34个，异时癌中2个原癌灶13例，3个原癌灶7例，共有癌灶各47个；右半结肠10例23个病灶，左半结肠12例29个病灶，直肠13例29个病灶。

2.2 多原癌组与单发癌组临床病理特征比较

多原癌组和单发癌组的病理类型及肿瘤部位比较，差异有统计意义(P<0.05)，多原癌组腺瘤癌变比例较大，单发癌组以直肠部位居多。两组Dukes分期、分化程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 手术治疗对术后生活质量的影响

术后对患者随访至少6个月，方差分析显示，术后不同时间点患者GIQLI的总分及各维度得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月患者的生活质量较术前明显降低，而术后6个月除自觉症状外，GIQLI的总分及各维度得分均明显高于术前和术后1个月，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 多原癌组与单发癌组临床病理特征比较(例,%)

表2 不同时间点患者生活质量比较

注：*为与术前比较，P<0.05；▲为与术后1个月比较，P<0.05。

3 讨论

多原结直肠癌是指同一个体同时或先后发生结直肠2个及以上的彼此独立的原发癌灶，临床上并不多见，仅占所有恶性肿瘤的0.43%～0.65%，但消化道是其好发部位，尤以结直肠癌居多。目前，多原结直肠癌的发病原因尚不完全清楚，考虑可能与环境、遗传因素有关。研究数据显示，携带胚系突变基因的结直肠癌患者可使肿瘤发病提前，且易多部位发病，其出现多发癌比例高达35%[5]。本组资料显示，结直肠患者中多原发癌的发病率为5.9%，与国内相关报道的基本一致。因此，临床上对于结直肠癌的诊断，尤其是肿瘤合并梗阻术前肠镜无法通过时，术中应仔细探查结直肠肠管，必要时需借助术中肠镜检查，可明显提高诊断率。

本组35例患者中共有病灶81个，并发腺瘤样息肉12枚，均位于直肠至横结肠范围内，息肉的癌变率高达33.3%，说明多原结直肠癌易伴发息肉，且癌变较单发结直肠癌高。对于并发息肉的结直肠患者，术中应仔细探查同时性病变，且加强术后随访，以便早期发现异时性病变。进一步分析发现，多原癌组和单发癌组的病理类型、部位有显著性差异，多原结直肠癌的腺瘤癌变比例较大，单发癌以直肠部位居多。目前多原结直肠癌的预后尚有争议[6-7]，有学者认为多原癌的预后较单发癌差，但Lam等[8]研究指出若病理分期相同且均为可根治肿瘤，多原结直肠癌和单发结直肠癌的总生存率无显著性差异。本研究显示，两组Dukes分期、分化程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，由于观察时间较短，两者预后尚需进一步随访研究。

评价手术的成功与否不仅在于提高生存率，还应涉及生活质量的改善。本研究术后随访发现，术后1个月，患者的生活质量较术前明显降低，术后切口疼痛、体力减退、排便次数增加、生活和活动能力下降均是其影响因素，而精神心理状态有所改善，这可能与术前患者对疾病的恐惧、担心及对手术的惧怕有关，术后恐惧心理明显下降有关[9-10]。这种生活质量下降是可逆的，术后6个月GIQLI的总分明显高于术前和术后1个月(P<0.05)，自觉症状恢复至术前水平，说明外科治疗多原结直肠癌有助于改善患者的症状和躯体生理功能。

综上所述，多原结直肠癌易伴发息肉病恶变，且以直肠部位居多，手术有助于改善患者的生活质量。临床不应满足于单一癌灶的诊断，术后应加强随访和监测，同时进一步探索其病因和高危因素，从而实现有效预防和早期诊断。

[1] 万德森.我国结直肠癌的流行趋势及对策〔J〕.中华肿瘤杂志，2011，33(7):82-83.

[2] Yang J，Peng JY，Chen W.Synchronous Colorectal Cancers:A Review of Clinical Features,Diagnosis,Treatment,and Prognosis〔J〕.Dig Surg,2011,28(5-6):379-385.

[3] 刘 俊，温 文，胡 伟，等.大肠多原发恶性肿瘤(附26例报告)〔J〕.江西医学院学报，1997，37(4)：67-68.

[4] Eypasch E,Williams JI,Wood-Dauphinee S,et al.Gastrointestinal Quality of Life Index:development,validation and application of a new instrument〔J〕.Br J Surg，1995，82(2)：216-222.

[5] 张常华，何裕隆，詹文华，等.结直肠同时性多发癌临床病理特征分析〔J〕.中华普通外科杂志，2006，21(8)：549-552.

[6] 邹一丰，骆衍新，柯 嘉，等.486例结直肠癌同时性和异时性肝转移患者的预后分析〔J〕.中华普通外科杂志，2010，25(8)：635-637.

[7] Lee WS，Yun SH，Chun HK，et al.Clinical outcomes of hepatic resection and radiofrequency ablation in patients with solitary colorectal fiver metastasis〔J〕.J Clin Gastroenterol,2008,42(8):945-949.

[8] Lam AKY，Carmichael R，Gertraud Buettner P，et al.Clinicopathological significance of synchronous carcinoma in colorectal cancer〔J〕.Am J Surg，2011，202(1)：39-44.

[9] 张肖肖，王 敏，何晶晶，等.结直肠癌患者生命质量及其影响因素研究〔J〕.疾病控制杂志，2008，12(3)：199-202.

[10] 汪翠云,王维利,汪 苗,等.105例结直肠癌术后患者生活质量调查及影响因素分析〔J〕.护理学报,2012,19(2):12-15.