乳腺癌术后无瘤生存率的影响因素及腋窝淋巴结检测数目的临床意义

朱亚东

乳腺癌是女性常见的、治疗效果相对较好的癌症之一，患者的生存率与肿瘤大小、是否有淋巴结转移，激素受体状态等有关，其中腋窝淋巴结转移个数是肿瘤分期的依据，也是选择术后治疗方案的重要依据之一[1-2]。本次研究回顾性分析我院行乳腺癌手术并腋窝淋巴结清扫患者的临床资料，评估腋窝淋巴结检测数目对乳腺癌术后无瘤生存率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年1月至2011年12月在我科经乳腺癌改良根治术或保乳术及腋窝淋巴结清扫患者的临床资料，排除病例不完整以及失访患者，共计138例纳入本次研究。患者年龄27～75岁，中位年龄47岁，年龄<60岁116例，>60岁22例；TNM分期：Ⅰ期33例(23.9%)，Ⅱ期71例(51.4%)，Ⅲ期34例(24.6%)；术后病理为浸润性导管癌126例(91.3%)，浸润性小叶癌3例(2.1%)，其他类型浸润癌9例(6.5%)。腋窝淋巴结转移阳性62例(44.9%)，其中32例(23.1%)有1～3个淋巴结阳性，18例(13.0%)有4～9个淋巴结阳性，12例(8.6%)有超过9个淋巴结阳性；76例腋窝淋巴结阴性(55.1%)。

1.2 研究方法

门诊复查或电话随访生存情况，以肿瘤复发，如局部复发、对侧乳腺癌转移、远处转移或患者死亡为随访终点事件。末次随访截止至2013年5月，中位随访时间53个月。根据术后淋巴结是否有转移分为腋窝淋巴结阳性组(n=62)和腋窝淋巴结阴性组(n=76)，根据不同分组将年龄、肿瘤大小，TNM分期，淋巴结清扫数目，ER、PR、HER-2状态，化疗，放疗，内分泌治疗等进行分析，观察上述因素对无瘤生存时间的影响。

1.3 统计学处理

研究数据均采用SPSS13.0软件进行统计学分析，从手术之日开始计算无瘤生存时间，无瘤生存时间采用 Kaplan-Meier 法，Log-rank 检验比较差异，单因素及Logistic多因素回归分析影响因素，检验水准á=0.05，以P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者5年无瘤生存率的比较

淋巴结阴性患者5年总生存率为90.7%，5年无瘤生存率为86.7%；淋巴结阳性患者5年总生存率为72.6%，5年无瘤生存率为64.7%。淋巴结阴性患者与阳性患者5年生存率和无瘤生存率间的差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 腋窝淋巴结阳性患者5年无瘤生存率的影响因素分析

单因素分析提示淋巴结阳性数目，淋巴结清扫数目，ER、PR、HER-2状态与腋窝淋巴结阳性患者的5年无瘤生存率有关，Logistic多因素回归分析提示淋巴结阳性数目，淋巴结清扫数目，HER-2状态是腋窝淋巴结阳性患者5年无瘤生存率的危险因素。见表1、见表2。

2.3 腋窝淋巴结阴性患者5年无瘤生存率的影响因素分析

单因素分析提示肿瘤大小，ER状态，HER-2状态与腋窝淋巴结阴性患者的5年无瘤生存率有关，Logistic多因素回归分析提示HER-2是腋窝淋巴结阴性患者5年无瘤生存率的主要危险因素。见表3、表4。

表1 腋窝淋巴结阳性患者5年无瘤生存率的单因素分析

表2 腋窝淋巴结阳性患者5年无瘤生存率的Logistic多因素回归分析

表3 腋窝淋巴结阴性患者5年无瘤生存率的单因素分析

3 讨论

淋巴结转移是乳腺癌术后无瘤生存时间的主要影响因素之一[3-4]，我们对比2组患者的5年无瘤生存时间，腋窝淋巴结阳性组显著低于腋窝淋巴结阴性组患者，而一旦发现腋窝淋巴结阳性，其阳性数目以及淋巴结转移率均可对治疗方案、预后判断产生重要的影响。我们在分析2组患者5年无瘤生存率的独立危险因素中发现，无论腋窝淋巴结是否有转移，HER-2状态均可影响患者的预后，与其他学者研究结果相符[5-6]。

临床研究发现腋窝淋巴结清扫数目需10个以上才能较好地排除检测结果的假阴性，本次研究对所有患者淋巴结清扫均超过10个，部分患者淋巴结清扫数目超过15个，从而发现部分发生微转移的淋巴结，排除假阴性的可能。Kuru[7]认为淋巴结阳性乳腺癌患者淋巴结清扫的数目超过15个可改善预后生存率，即淋巴结转移率可作为乳腺癌局部复发以及总生存率的预测因子，转移率越高预后越差[8-9]。在腋窝淋巴结阳性组中，清扫数目超过15个的患者无瘤生存时间高于清扫数目低于15个的患者，而清扫数目增加在一定程度上可缩小淋巴结转移率，提示淋巴结清扫数目可影响腋窝淋巴结阳性患者的预后，通过清扫更多的淋巴结可降低腋窝淋巴结阳性患者局部复发或者远处转移的危险度。我们认为，对于腋窝淋巴结阳性的患者应相对增加清扫、检测淋巴结数目，NCCN以及 ASCO指南中均认为前哨淋巴结阳性患者应进行系统的腋窝淋巴结清扫。但也有部分学者认为并不是所有淋巴结阳性患者均应行淋巴结清扫术，例如前哨淋巴结微转移者未行全腋窝淋巴结清扫术，其局部控制率以及预后生存率也未受影响[10]。

大量临床研究及相关分析指出[11]腋窝淋巴结清扫及检测数目对腋窝淋巴结阳性患者预后有影响，但并不会影响腋窝淋巴结阴性患者的无病生存率。美国大学外科肿瘤学组对乳腺癌T1～T2期临床特征相似的患者进行分组随访，中位随访6.3年，全腋窝淋巴结清扫术与单独行前哨淋巴结活检的5年总生存率分别为91.8%和92.5%，5年无瘤生存率分为82.2%和83.9%，5年总生存率和无瘤生存率无显著差异，该结果提示腋窝淋巴结清扫术或前哨淋巴结活检不会影响乳腺癌淋巴结阴性患者的预后。还有学者指出，对于未行淋巴结清扫的淋巴结阴性乳腺癌患者，可在术后通过化疗、内分泌治疗等手段，消除淋巴结微转移带来的风险[6]。

综上所述，腋窝淋巴结是否转移、HER-2是乳腺癌患者5年无瘤生存率的重要影响因素，增加淋巴结清扫、检测数目可改善腋窝淋巴结阳性患者的5年无瘤生存率，但对于腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者无显著影响，甚至可能增加术后并发症的风险。

表4 腋窝淋巴结阴性患者5年无瘤生存率的Logistic多因素回归分析

[1] 杨翠翠，刘芳芳，李 帅，等.淋巴结转移率与乳腺癌预后关系的研究进展〔J〕.中华乳腺病杂志(电子版)，2012，6(5)：545-552.

[2] 金琳芳，吴玉玉，冯静洁，等.青年乳腺癌的临床病理特点分析〔J〕.实用癌症杂志，2012，27(5)：510-511.

[3] 赵卫红，徐兵河，张 频，等.乳腺癌合并脉管瘤栓的临床病理特点及预后因素分析〔J〕.中华肿瘤杂志，2007，29(2)：137-140.

[4] 袁 芃，徐兵河，王佳玉，等.69例年轻乳腺癌新辅助化疗的疗效和影响因素分析〔J〕.肿瘤学杂志，2011，17(2)：136-138.

[5] 姜 扩，王立锋，裘秀春.HER2与乳腺癌靶向治疗的研究进展〔J〕.实用癌症杂志，2010，25(4)：425-427，432.

[6] 麦仲伦，岑东芝，王贻锘，等.乳腺癌内分泌治疗敏感相关基因的文献计量学和生物信息学分析〔J〕.中国肿瘤，2012，21(2)：123-126.

[7] Kuru B.Prognostic significance of total number of nodes removed，negative nodes removed，and ratio of positive nodes to removed nodes in node positive breast carcinoma〔J〕.Eur J Surg Oncol，2006，32(10)：1082-1088.

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[9] 徐有富，苏新良.乳腺癌第Ⅲ组淋巴结转移的多因素分析〔J〕.中国肿瘤，2011，20(6)：466-468.

[10] 宋玉芝，耿翠芝，乔学英，等.1～3个腋淋巴结阳性的T1～T2期乳腺癌改良根治术后患者预后因素分析〔J〕.肿瘤，2011，31(8)：735-741.

[11] 陈 波，贾 实，张文海，等.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的危险因素分析〔J〕.中国医科大学学报，2012，41(7)：637-641.