早期乳腺癌保乳手术及改良根治术的临床疗效及生活质量的比较

汪 敏

乳腺癌发病呈年轻化趋势，且发病率逐年上升[1]。随着对乳腺癌生物学行为的认识及医疗技术的进步，乳腺癌手术方式也发生了较大改变，乳腺癌肿块切除术、象限切除术及淋巴结清扫的切除范围都在逐渐缩小[2]。同时患者也越来越多地要求行保乳手术。我院比较了2种不同手术方式的临床疗效及生活质量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月至2012年6月在我院住院治疗的Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者100例。采用改良根治术(改良组)42例，年龄31～56岁，中位年龄42.5岁；20例为左侧肿块，22例为右侧肿块；肿块位于外上象限36例，外下象限6例；术后病理诊断浸润性导管癌20例，浸润性小叶癌17例，导管内癌5例。采用保乳手术(保乳组)58例，年龄29～57岁，中位年龄41.6岁；33例为左侧肿块，25例为右侧肿块；肿块位于外上象限35例，外下象限23例；术后病理示浸润性导管癌23例，导管内癌7例，浸润性小叶癌19例，小叶原位癌9例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 以肿瘤为中心做放射状切口，切口沿乳晕与皮肤交界处行乳腺区段切除术，范围包括肿块区的皮肤、周围腺体组织，切除深度达胸大肌筋膜。切除组织的乳头侧进行标记后送术中冰冻，如乳头侧残端阳性则扩大范围至切缘阴性，如阳性范围广泛则放弃保乳手术行改良根治术。并行腋窝淋巴结清扫。

1.2.2 术后综合治疗 包括内分泌治疗与放疗。所有患者术后均给予术后3～4周对Ⅱ期病例行辅助放疗。对激素受体阳性的患者给予内分泌治疗，药品采用三苯氧胺，口服10 mg/次，每日2次，连续服用5年。

1.2.3 生活质量调查方法 调查时间选择在患者术后1年进行，采用问卷调查方式对所有患者进行调查。调查之前向患者说明调查目的、调查方法，并说明对患者资料进行严格保密，征得患者同意并签署知情同意书后，由专人指导进行症状自评量表(SCL-90)的调查，答卷完毕并合格后当场收回问卷。问卷的项目主要由患者身体、心理、精神及社会4方面的状态组成。

1.2.4 术后随访 对所有患者进行术后随访，2年内每3个月1次，2～5年每半年1次，5年以上1年1次。随访内容包括双乳钼靶、超声检查、胸片检查。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者的手术情况与术后并发症比较

保乳组较改良组手术时间短、术中出血少、住院时间短，三项相比，差异有统计学意义(P<0.05)。但2组患者的术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。术后美容效果，保乳组38例为优，18例为良，2例为差；改良组22例优，13例良，7例差，保乳组美容效果明显优于改良组(χ2=8.942，P<0.05)，且差异有统计学意义。

表1 2组患者的手术情况及术后并发症比较

2.2 2组患者术后生活质量比较

2组患者在入院时都存在不同程度的身体、心理、精神及社会4方面问题，术前差异无统计学意义(P>0.05)，术后1年对患者进行跟踪随访并进行术后患者的症状自评量表(SCL-90)调查，发现保乳组的SCL-90总分、总症状指数、阳性项目数、阳性症状均数都优于改良组，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。随访1年期间，2组患者都未发现淋巴结转移及局部复发征象。

3 讨论

改良根治术是目前治疗早期乳腺癌的常用术式，它分两种：一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大肌与胸小肌，对Ⅰ～Ⅱ的早期乳腺癌患者，特别是乳房外侧肿块及无腋窝淋巴结转移的患者效果明显[3]。但由于目前乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，且有部分大城市报道乳腺癌的发病率占女性恶性肿瘤的首位，并出现年轻化的趋势，因此对手术后的美容效果及术后的生活质量要求更高。在1976年Fisher对1800余例乳腺肿瘤直径小于4 cm的Ⅰ～Ⅱ期的早期乳腺癌患者进行随机临床试验，采用了保留乳房乳腺癌切除术、(或术后加放疗)与全乳房切除术，发现3组患者的无病生存率、无转移生存率及总生存率相近。在往后对乳腺癌生物学行为的研究表明乳腺癌自发病开始即为一个全身性疾病，手术范围似不影响治疗结果，并力主缩小手术范围，辅以加强术后的综合辅助治疗。这一结果为保乳手术提供了可行的依据[4-5]。近年来国外多项研究结果也证实保乳手术与根治术在临床效果及复发率上无明显差异[6]。由于乳腺普查的宣传与诊断技术的提高，早期乳腺癌的检出率不断提高，并且由于保乳术能维持患者乳房的美观效果，更易受早期乳腺癌患者的青睐，因此保乳手术正广泛应用于临床。

目前并未对保乳手术提出明确的手术指征及手术禁忌，国外因保乳手术开展较早，适应证在逐步扩大，而我国大多数医院的根据是：①肿瘤单发、肿块直径<3.0 cm，肿块与胸肌及表皮无粘连。②肿块大小与乳房体积比例适中。③肿块边缘距离乳头的距离≥2.0 cm。④腋窝淋巴结未出现转移。⑤乳头乳晕完好，无变硬、水肿、糜烂等。⑥手术的切除范围及能重塑的形体美效果。⑦根据患者及其家属意愿来决定是否应行保乳手术[7]。

表2 2组患者的症状自评量表(SCL-90)得分比较

本次研究也显示保乳手术的术中情况及术后恢复较根治术更佳，跟踪随访2年2组患者均存活，未见明显复发症状，这与国内外报道的结果相一致，但因随访时间较短，远期复发率未能得出。保乳术与根治术上肢淋巴水肿发生率为5%～15%，亦有26%左右的报道，保乳术患者的上肢并发症明显轻于根治术[8]，并且上肢恢复满意度更佳。因本次研究的例数不多，在术后并发症的统计上说服力不足。

保乳术与根治术在临床效果及术后复发率上无明显差异，对患者的心理及精神上都起到正能量作用。在本次研究中采用症状自评量表(SCL-90)的问卷调查，发现采用保乳术的患者在自觉症状、心理、精神及社会关系方面都优于根治组患者。而肿瘤患者的心理变化对疾病的转归有巨大的影响。因此我们认为对早期的乳腺癌患者的治疗在临床疗效肯定的前提下，尽可能采用保乳手术以保证患者的心理健康，对术后恢复也有良好的作用。

[1] 康 楠，刘智红.乳腺癌与其相关因子的研究进展〔J〕.实用癌症杂志，2012，27(6)：673-674.

[2] 李 涌，温浙盛.乳腺癌改良根治术手术技巧对皮下积液的预防〔J〕.实用癌症杂志，2009，24(4)：370-371.

[3] 陈孝平.外科学〔M〕.第2版.人民卫生出版社，2008：438.

[4] 沈镇宙，张锡珍.见：汤钊猷.现代肿瘤学〔M〕.第2版.上海：上海医科大学出版社，2000:819-858.

[5] 邱 斌，韩 晔，宁焕丽，等.乳腺癌保乳手术与改良根治术疗效的对比研究〔J〕.吉林医学，2011，32(22)：4590-4591.

[6] Beriwal S，Schwartz GF，Komarnicky L，et al.Breast conserving therapy after neoadjuvant chemotherapy：long term results〔J〕.Breast J，2006，12(2)：159-164.

[7] 赵 郁，邰智慧，赵建红，等.早期乳腺癌保乳手术治疗68例临床分析〔J〕.中国妇幼保健，2009，24(33)：4660-4662.

[8] 何 喜，王瑞刚，王志强，等.乳腺癌保乳手术患者生活质量的研究〔J〕.河北医药，2010，32(14)：1881-1882.