自制单孔后腹腔镜肾切除术的疗效及安全性评价

赵国斌 唐玉红 张秀梅 李向东 苏宏伟 刘 硕

1.河北北方学院附属第一医院泌尿外科，河北张家口 075000；2.河北北方学院检验学院，河北张家口 075000；3.河北省张家口市沙岭子医院急诊科，河北张家口 075000

随着腹腔镜技术的不断发展，常规腹腔镜手术已取代大部分开放手术，且人们对微创手术提出更高了要求，单孔腹腔镜技术（laparoendoscopic single-site，LESS）是在此基础上发展产生的。自2007年Raman等[1]首选报道单孔腹腔镜肾切除术，随后几年迅速发展，已有部分中心报道单孔腹腔镜肾癌根治术、肾上腺肿瘤切除术和肾输尿管全长切除术[2-3]，但手术入路多采用经腹腔途径，切口选择于脐部或脐周，经腹膜后入路的报道较少。本研究采用自制单孔装置行后腹腔镜肾切除术与同期行开放肾切除手术进行对比，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年7月～2013年7月解放军总医院泌尿外科收治的需要行肾切除术的无功能肾、肾肿瘤等患者50例，男32例，女19例；年龄48～75岁；肾癌患者36例，萎缩无功能肾8例，结石并发肾大量积液无功能肾6例。入选标准：所有病例术前均经CT、MR、IVU等检查结果明确诊断。排除标准：过度肥胖、有严重的心肺疾患﹑难以纠正的高血压或糖尿病（经严格内科治疗血压及血糖不能恢复到正常范围）﹑出凝血机制障碍。将入选的50例随机分为两组，每组25例。单孔腹腔镜组年龄 48～72岁；平均体重指数（23.2±1.8）kg/m2；肾癌 18 例，无功能肾 7 例。开放手术组年龄53～78 岁，平均体重指数（22.9±1.6）kg/m2；肾癌 18 例，无功能肾7例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 单孔腹腔镜组 所有患者均行全身麻醉，取健侧卧位，经腹膜后入路，在腋后线 12 肋下做 2.0～2.5 cm的横向切口，示指扩张后放入自制气囊扩张，注入气体500～600 mL，然后将切口向脐腹侧延长至5～6 cm，逐层切开组织，清除腹膜外脂肪于体外。放入自制的单孔装置，2个控制环和1个8号无粉外科手套，控制环直径约9 cm，内环由硬导丝及导丝鞘构成，外环由粗导丝鞘构成。分别在手套小指（5 mm，Trocar）、中指（10 mm，Trocar）及拇指（12 mm，Trocar）建立通道，丝线固定。充入CO2气体，气腹压维持在14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。 使用的器械与传统腹腔镜器械相同，并非前端可弯曲的单孔腹腔镜器械，切除肾脏的过程与传统腹腔镜肾切除术相同，纵向切开侧锥筋膜，显露肾前后筋膜。在肾后筋膜及腰大肌筋膜之间分离，定位并游离接近肾门的肾动脉，用3个Hem-o-lok夹闭后离断。同法处理肾静脉。完全游离肾脏，显露并离断输尿管上段，将标本放入标本袋内后取出标本。充分止血，放入引流管，逐层缝合切口。

1.2.2 开放手术组 取12肋缘下切口 16～18 cm，逐层切开，手术过程同腹腔镜手术。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后肠功能恢复时间、术后下床活动时间、住院时间等方面的差异，并记录术前及术后白细胞（WBC）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、C 反应蛋白（CRP）的变化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后指标变化情况比较

所有手术均顺利完成，无增加穿刺通道，单孔手术组无中途转为开放手术，术中视野良好，操作顺利，均未输血，无腹膜损伤、周围脏器损伤，无大出血、气胸等并发症。两组患者术后第1天WBC、ALT、AST、CRP计数与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），单孔腹腔镜组术后第1天、第3天CRP水平明显低于开放手术组（P＜0.01），术后第 1天、第 3天 WBC、ALT、AST与开放手术组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1、2。

2.2 两组病理结果比较

单孔腹腔镜组病理结果回示：透明细胞癌17例，乳头状细胞癌1例，无功能肾并发感染7例；开放手术组病理结果回示：透明细胞癌16例，颗粒细胞癌1例，乳头状细胞癌1例，无功能肾并发感染7例。手术切缘全部为阴性。术后随访5～17个月，复查CT或彩超检查，肿瘤无复发及转移。

3 讨论

通过本研究，相对于单孔腹腔镜手术，开放手术时间长、出血量多、创伤大、术后恢复时间长，给患者带来巨大的创伤及痛苦；手术可以导致机体应激反应，其程度与手术创伤有关，与手术操作关系不大[4]，CRP是应激反应的敏感指标，本研究结果单孔组明显低于开放手术组（P＜0.01），进一步证明单孔组创伤程度小。常规腹腔镜手术需要建立3～4个通道，术后体表至少存在3个手术瘢痕。为进一步减少手术的创伤和瘢痕，经过泌尿外科医生们不断探索，LESS迅速发展，目前已广泛应用于泌尿外科各类器官的切除治疗，包括膀胱根治性切除、前列腺癌根治术、肾部分切除术等[5]。Raman等[6]提出LESS手术与传统的腹腔镜肾切除术在手术时间、并发症和术后住院日等多项指标无显著性差异。

表1 两组患者术中、术后情况比较（±s）

表1 两组患者术中、术后情况比较（±s）

注：与开放手术组比较，★P ＜ 0.05，▲P ＜ 0.01

单孔腹腔镜组（n=25）开放手术组（n=25）125.1±22.5★152.1±30.5 122.0±31.4▲334.1±72.3 5.5±0.6▲17.4±2.6 45.2±26.0★73.1±27.2 39.5±13.6★51.1±15.6 6.3±1.5▲10.7±2.6组别 手术时间（min） 出血量（mL） 切口长度（cm） 下床活动时间（h） 术后肠道功能恢复时间（h） 住院时间（d）

表2 两组患者手术前后WBC、AST、ALT、CRP结果比较（±s）

表2 两组患者手术前后WBC、AST、ALT、CRP结果比较（±s）

注：与术前比较，aP ＜ 0.05，bP ＜ 0.01；与同期开放手术组比较，▲P ＜ 0.01；WBC：白细胞；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；CRP：C 反应蛋白

20.35±10.11 40.01±21.44b 26.66±13.25 19.30±10.51 42.13±20.55 27.88±14.51 19.91±9.34 35.76±17.78b 24.43±15.39 18.99±10.15 36.29±16.55 25.78±15.56 6.83±2.35 20.33±8.29b▲16.87±7.51b▲6.79±2.05 68.31±16.05 46.13±12.92组别 WBC（×109/L） ALT（U/L） AST（U/L） CRP（mg/L）单孔腹腔镜组（n=25）术前术后1 d术后3 d开放手术组（n=25）术前术后1 d术后3 d 6.53±1.73 9.31±1.56a 6.98±2.52 6.81±1.91 10.31±1.72a 70.30±1.44

单孔腹腔镜具有以下优点：①单孔腹腔镜只需单一小切口，也就是利用取出肾标本切口进行手术操作，具有美容效果，并降低Trocar疝的概率[7]，最大限度地减少了患者的创伤[8]。而传统腹腔镜需3～4个穿刺孔，每次穿刺都有出血、穿刺孔疝、脏器损伤等的潜在风险。②由2个控制环和1个8号无粉外科手套组成的单孔三通道操作器械费用低，易于推广。目前临床常用的单孔器械如 R-port、Anchorports、Gelpoint等[9]，价格高昂，一般为5000～8000元，增加手术费用。本研究采用的自制单孔装置无漏气现象，术中无增加手术通道及转开放手术情况，在基层医院易于推广使用。③国内泌尿外科医生对腹膜后途径较为熟悉[10-11]，且较经腹腔途径存在很多优势，如胃肠道干扰小、腹腔脏器损伤概率低、显露肾动静脉更容易等。④学习曲线短，通过传统腹腔镜技术的掌握，开展单孔后腹腔镜技术较为容易，且操作器械与传统腹腔镜器械，不需时间去熟悉弯头的单孔专用腹腔镜器械。⑤术后恢复与传统腹腔镜一样快[6]，较开放手术具有明显优势。

单孔腹腔镜是由传统腹腔镜发展而来，虽然Raman等[6]提出LESS手术与传统的腹腔镜肾切除术在手术时间、并发症和术后住院日等多项指标无显著性差异，但单孔后腹腔镜操作与传统腹腔镜操作仍有不同之处，且具有一定难点。传统腹腔镜3个操作通道距离一般大于5 cm，腹腔镜通道与2个操作通道成1个尖朝下的三角形，使2个操作器械与手术位置成45°～90°的夹角。但是单孔腹腔镜的观察镜及所有操作器械均由1个操作孔进入，手术器械相对集中，且自制单孔装置腹腔镜及操作器械均为固定，操作中难免互相干扰，活动范围小，手术时间相对较长。临床中，本研究通过助手双手扶镜，并将腹腔镜压于内环最低点，以减少手术器械的干扰，尽量达到“三角原则”；切口不要与背侧过近，便于内环在后腹腔顺利撑开；后腹腔镜充分气囊扩张，并将腹膜后脂肪清除于体外，手术过程中不要损伤腹膜，使手术过程中有充分的手术空间。通过扶镜助手与术者的长期配合，器械干扰现象明显得到改善。

本研究认为应由自制单孔装置行后腹腔镜肾切除术是安全可行的，术者通过对器械和装置的掌握，在手术助手的配合下，能达到传统腹腔镜同样的手术效果，并可以通过自制单孔腹腔镜装置行肾上腺肿瘤切除术、肾囊肿去顶术、肾部分切除术、活体取肾术等，已有部分报道取得了良好的效果[2-3,12]。单孔后腹腔镜技术是一门新兴技术，能否较传统腹腔镜手术取得更好的效果仍需要大样本中远期随访和对照研究来证实，也可能替代常规的后腹腔镜。

综上所述，由2个控制环和1个8号外科手套组成的自制单孔装置行单孔后腹腔镜肾切除术是安全可靠的，具有微创的优势，而且费用低，并使用常规腹腔镜器械，患者腰部切口明显减少，外形美观，手术效果良好，是一种拥有广阔前景的手术方式，具有取代传统后腹腔镜的趋势。

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