颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术治疗老年闭塞性脑血管病患者疗效

辛和平 陶胜忠 牛光明 刘 展 张鹏远

(郑州大学第二附属医院神经外科，河南 郑州 450014)

缺血性脑血管病治疗方法较多，对于存在脑血流动力学障碍且不宜行其他外科治疗的患者，脑血管重建术是改善脑血流的有效方法〔1,2〕。颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术是治疗本病的有效术式之一，但其疗效仍存在争议，本文拟探讨其对于老年闭塞性脑血管病患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年1月到2012年1月我院老年闭塞性脑血管病患者120例，其中男61例，女59例；年龄62～81岁，平均(67.2±14.0)岁。病程2个月以内，平均(1.8±0.5)个月。随机分为颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术(搭桥组)60例，单侧56例，双侧4例，包括颞浅动脉的额支或顶支与大脑中动脉搭桥48例，颞浅动脉的额支和顶支与大脑中动脉搭桥(双搭桥)12例；颞肌、颞浅动脉贴敷术(贴敷组)60例，单侧52例，双侧8例，包括颞肌贴敷45例，颞浅动脉贴敷15例。两组年龄、病程无统计学差异(P>0.05)。

1.2纳入标准〔3〕①存在急性、频繁发作的脑缺血症状；②神经影像学证实存在脑血流动力学异常；③抗血小板或抗凝内科治疗无效，且不适合行动脉内膜切除术或支架置入术等外科治疗；④经数字减影血管造影(DA) 或磁共振血管造影(MRA)等诊断为大脑中动脉或颈内动脉颅内段闭塞或狭窄，且病变血管远端侧支循环不良；⑤知情同意，且配合接受治疗。

1.3手术方法 搭桥组术前标记颞浅动脉在头皮上的走向，以外耳道上6 cm为中心，作直径4 cm的骨窗(经过颞浅动脉分支，也是大脑中动脉皮质支的正常位置)，并与大脑中动脉的M2或M3段吻合〔4,5〕。贴敷组首先用显微剥离子挑开蛛网膜，避免损伤蛛网膜上小血管，还纳骨瓣下部适当向外隆起，勿使其下部挤压颞浅动脉，消除颞肌引起的占位效应和相关的术后并发症。颞浅动脉分离时不要切断与皮肤两端的连接，缝合 游离部分于硬脑膜上，剥离其下方蛛网膜。

1.4效果评定 术后复查测定脑血流改变，评价脑血流动力学状态的改善情况，记录患者神经影像学结果，并根据患者症状的改善情况，进行有效和无效的判定，记录并发症的发生情况。其中患者的症状体征消失或一定幅度改善为有效，改善不明显或无改善甚至进一步加重为无效。随访时间为术后3个月、1年。

1.5统计学方法 采用SPSS15.0软件进行方差分析、LSD-t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后大脑中动脉血流动力学指标比较 治疗前两组差异均不显著(P>0.05)。与治疗前比较，搭桥组左右两侧治疗后收缩期血流速度、舒张期血流速度升高明显，血流阻力降低明显(P<0.05)。见表1。

2.2两组随访期间造影结果 贴敷组造影后变化不大，搭桥组术后1年造影与术后3个月造影比较，颞浅动脉随时间推移出现逐渐增粗的现象，且颅内显影血管亦明显增粗、增多。见图1。

2.3两组有效率及并发症发生情况比较 搭桥组有效率〔57例(95.0%)〕明显高于贴敷组〔49例(81.7%)〕(χ2=10.33，P<0.05)。无效率〔3例(5.0%)vs 11例(18.3%)〕(χ2=8.64，P<0.05)、并发症发生率〔头疼头晕1例(1.7%)vs 出血4例(6.7%)、头疼头晕3例(5.0%)、其他2例(3.3%)〕(χ2=7.55、7.20、6.99；均P<0.05)均低于贴敷组。

图1 搭桥组术前、术后3个月、术后1年造影

组别 血流速度(m/s) 收缩期 舒张期 左侧 右侧 左侧 右侧 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后 血流阻力指数 左侧 右侧 治疗前治疗后治疗前治疗后贴敷组0.81±0.020.85±0.030.80±0.010.82±0.010.35±0.010.37±0.020.36±0.020.38±0.020.77±0.030.72±0.010.76±0.010.71±0.03搭桥组0.82±0.040.90±0.031)0.80±0.040.88±0.041)0.34±0.010.46±0.021)0.35±0.040.47±0.011)0.78±0.010.61±0.041)0.76±0.020.57±0.031)

3 讨 论

缺血性脑血管病多由脑血管狭窄或闭塞性病变引起，其最主要的病因是脑血管狭窄或者闭塞、动脉粥样硬化。研究表明，高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、吸烟、喝酒、短暂性脑缺血发作病史、脑卒中家族史是与之密切相关的危险因素〔6〕。其治疗方法较多，临床上认为对于保守治疗无效的患者手术为可选治疗方法之一。

近年来随着脑血流和脑代谢检查技术的发展和经验的成熟，特别是单光子发射计算机化断层显像(SPECT)和聚对苯二甲酸乙二醇酯(PET)的临床应用，一些经严格选择的脑缺血患者行STA-MCA吻合术取得了较好的效果，显微神经外科技术和血管内治疗技术的发展使难以通过手术或血管内治疗处理，越来越多的血管病得以治愈，越来越肯定其在缺血性脑血管病中的疗效，它不但预防了完全性脑卒中的发生，一些神经功能障碍也得到较好的改善。目前，新的一轮关于STA-MCA吻合术治疗脑缺血的协作研究正在进行之中。由于颅内侧支循环较差，牺牲载瘤动脉可能导致术后缺血性脑梗死，因此，在进行孤立手术前进行颅内外血管搭桥术可以作为对缺血区脑血流的一种有效的补充措施〔7〕。在所有的搭桥术中，颞浅动脉-大脑中动脉搭桥最常用。老年闭塞性脑血管病患者因为颅底异常血管网的形成容易导致异常血管网的破裂出血，行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥可以减轻颅底异常血管网的压力，减少破裂的风险，同时可以补充异常血管网远端的血流量不足。颈动脉海绵窦瘘(CCF)合并动脉瘤的患者，漏口较大，用可脱球囊无法治疗或者动脉瘤颈较宽，而且患者的前交通动脉或者后交通动脉开放不良，行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥则可以缓解大脑皮层的血供，为下一步漏口或(和)动脉瘤的孤立提供条件〔8〕。

综上，颅内-外动脉搭桥术治疗缺血性脑血管病的疗效较好，可显著改善脑部血流，不良并发症较少，安全性好。对于脑血管重建手术的绝对适应证目前国际上还没有统一，且国内尚无大样本血管重建术治疗脑缺血的报道，至今仍缺乏颅内外血管吻合术的前瞻性随机对照研究的证据支持。本研究局限在于病例较少。

4 参考文献

1赵东红，王 健.38例动脉粥样硬化性脑卒中患者行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术的术后护理〔J〕.中华护理杂志，2012；47(6)：557-8.

2黄 正，薛 静，张 东，等.颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术治疗动脉粥样硬化性脑缺血13例报告〔J〕.中国卒中杂志，2011；6(2)：111-8.

3孙 剑，李冬梅，高 天，等.颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术治疗大脑中动脉狭窄或闭塞16例疗效分析〔J〕.神经损伤与功能重建，2012；7(4)：278-81.

4孙 剑，黄 正，张 东，等.颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术治疗烟雾病〔J〕.中国卒中杂志，2011；6(2)：142-6.

5袁巧玲，王 红.烟雾病颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术后护理〔J〕.护理学杂志，2009；24(18)：36-7.

6段鸿洲，李 良，张 扬，等.颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术在治疗闭塞性脑血管病中的应用〔J〕.北京大学学报(医学版)，2013；45(1)：123-8.

7段 春，华 杨，凌 晨，等.经颅及彩色多普勒超声评价颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术的价值〔J〕.中华超声影像学杂志，2002；11(11)：695-6.

8许百男，孙正辉，姜金利，等.搭桥血管重建技术在颅内复杂动脉瘤治疗中的应用〔J〕.中华神经外科杂志，2009；25(1)：19-22.