早期康复联合注射用血栓通冻干粉对急性脑梗死的疗效观察

张扬++陈为安+毕涌+杨学志+张旭

[摘要] 目的 评价早期康复联合注射用血栓通冻干粉治疗急性脑梗死的疗效及对患者血低密度胆固醇（LDL-C）和超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平的影响。 方法 将120例急性脑梗死患者随机分为对照组和治疗组，对照组予以常规治疗加生理盐水500mL，治疗组在常规治疗基础上予以早期康复治疗+血栓通针0.5 g，1次/d，连续21 d。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估患者神经功能缺损程度，改良Barthel指数（MBI）评价患者日常生活活动能力。观察治疗前后LDL-C和hs-CRP水平的变化及不良反应。 结果 与对照组相比，治疗组患者的神经功能缺损明显改善，日常生活活动能力明显改善（P<0.05）。与对照组比较，治疗后两组LDL-C和hs-CRP均明显改善 （P<0.05），与对照组相比，治疗组LDL-C和hs-CRP均明显下降（P<0.05）。 结论 早期康复联合注射用血栓通冻干粉用于治疗急性脑梗死有显著的疗效，并能降低患者LDL-C和hs-CRP水平。

[关键词] 早期康复；注射用血栓通冻干粉；急性脑梗死；血低密度胆固醇；超敏C-反应蛋白

[中图分类号] R743[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）18-0125-04

Clinical effect of Xueshuantong injection combined with early rehabilitation on patients with acute cerebral infarction

ZHANG Yang CHEN Weian BI Yong YANG XuezhiZHANG Xu

Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Xueshuantong injection combined with early rehabilitation on neurologic function and the influence on blood lipids concentration and high sensitive C-reactive protein in patients with acute cerebral infarction. Methods Totally 120 acute cerebral infarction patients were recruited and randomly divided into two groups. The control group was treated with normal therapeutic regimen plus 0.9% normal saline，the treatment group was given early rehabilitation and xueshuantong injection（0.5g per day）， in addition to normal therapeutic regimen. Treatment duration was 21 days.Their neurologic function impairments and daily living abilities were assessed with the NIHSS and Modified Barthel Index（MBI），The blood lipids concentration and the level of hs-CRP were measured before and after therapy. Results The NIHSS score was significantly lower and the MBI score was significantly higher in the treatment group on day 7 and 21 after treatment than before treatment（P<0.05）.The blood lipids concentration decreased significantly in two groups after drug administration（P<0.05）. LDL-C and hs-CRP levels of the treatment group were significantly lower（P<0.05）. Conclusion Xueshuantong injection combined with early rehabilitation may improve neurologic functions and modulate blood lipids and hs-CRP in patients with acute cerebral infarction.

[Key words] Early rehabilitation； Xueshuantong injection； Acute cerebral infarction； Blood low-density cholesterol；hs-CRP

急性脑梗死是一种突发起病的脑血液循环障碍性临床综合征，是脑血管疾病中的常见病、多发病，致残率、致死率较高，近年来发病率有逐年增高的趋势，严重危害中老年人的健康。越来越多的研究表明高脂血症和炎症反应是造成动脉粥样硬化发生发展的重要环节，而超敏C反应蛋白（hs-CRP）在动脉粥样硬化形成、发展的病理生理过程中起重要作用。因此，抑制炎症反应、改善内皮功能可能降低动脉粥样硬化的发生发展。血栓通针是一种中药制剂，主要成分是三七总皂甙，研究发现它具有抗血小板聚集、降低血液黏稠度、改善微循环等药理作用，用于治疗缺血性脑血管病。但其对急性脑梗死患者hs-CRP的影响，目前尚未见报道。本研究采用常规治疗方案及早期康复+血栓通针治疗急性脑梗死，观察其对患者神经功能恢复、日常生活活动能力及对血低密度胆固醇（LDL-C）和对hs-CRP水平的影响。endprint

1 资料与方法

1.1病例选择

缺血性脑梗死的诊断标准参照2010年中华医学会神经病学分会制定的《2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》标准[1]，并经头颅CT或MRI确诊，且无近期连续服用他汀类药物史，并符合下列条件：均为颈内动脉系统脑梗死患者，伴有肢体运动功能障碍。随机分为治疗组和对照组。排除标准：①不符合诊断标准和纳入标准；②脑出血；③有严重并发症如肺部感染、心功能不全、肝肾功能不全、消化道出血及风湿性疾病；④意识障碍；⑤凝血功能异常或有出血倾向；⑥依从性差；⑦年龄>80岁；⑧患者或家属拒绝参加临床试验。

1.2临床资料

收集2011年7月～2012年7月在我院神经内科住院接受治疗的急性脑梗死患者120例，随机分为对照组和治疗组各60例。对照组男39例，女21例，左侧半球梗死35例，右侧半球梗死25例，伴言语障碍12例，年龄51～75岁，平均（63.72±6.29）岁；发病时间6～24h，平均（14.45±2.60）h；治疗组男37例，女23例，左侧半球梗死34例，右侧半球梗死26例，有言语障碍11例，年龄50～73岁，平均（62.38±5.35）岁，发病时间7～23h，平均（14.31±2.26）h。两组患者的脑梗死类型、性别、年龄、发病时间等一般资料比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

表1 对照组与治疗组患者一般资料比较

1.3方法

对照组给予常规治疗：拜阿司匹林片0.3 g，1次/d（拜耳制药有限公司，100 mg/片，生产批号BJ13288）、阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，20mg/片，生产批号H56533）20 mg ，1次/d，生理盐水500mL 静滴，1次/d。治疗组在常规治疗基础上予以早期康复训练及血栓通针0.5g（广西梧州制药（集团）股份有限公司，国药准字Z20025652，规格：250 mg/支）。加入生理盐水500mL，1次/d。连用21 d。早期康复在患者神经系统症状及体征不再进展、生命体征平稳后24h进行早期肢体功能康复训练，每位患者根据有无失语、肢体瘫痪程度等不同分别制定训练计划，采取由简单到复杂、先易后难、循序渐进的方式。早期康复治疗包括①早期心理康复：进行积极有效的早期心理干预是一切康复训练的基础，医护人员通过有效的沟通和健康教育建立起良好的医患关系，努力营造一个舒适、和谐的环境，提高患者战胜疾病的自信心，从而有效积极配合医护人员完成康复训练治疗。②躯干肌的训练：健肢位的摆放，卧位时肢体处于抗痉挛体位，仰卧时上肢取肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直掌心向上，手指伸直并分开，下肢采取骨盆和髋前挺，腿稍内旋，患腿外侧放置垫物，膝关节稍垫起，踝背屈90°。关节活动度训练及主动性躯干肌活动训练：患侧各关节的被动和主动运动、摆肩、夹腿、摆髋、桥式运动、患侧翻身起坐等。③坐位训练：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级坐位平衡训练，坐位前倾训练，屈膝、背屈踝运动训练。在康复基础训练中，每个阶段要反复训练，不断矫正和强化。

1.4 评定指标

分别在治疗前、治疗后21d采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale ，NIHSS）和改良Barthel指数（modified Barthel index， MBI）评估病情严重程度及日常生活活动能力[2，3]。

1.5血LDL-C及hs-CRP检测

所有患者治疗前及治疗后第21天空腹采取肘静脉血检测血LDL-C和hs-CRP。由我院检验科按统一标准测定。

1.6统计学处理

应用统计软件SPSS17.0进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t 检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组治疗前后NIHSS和MBI评分比较

与治疗前比较，两组治疗第21天NIHSS评分明显降低，MBI评分明显升高（P<0.05）。与对照组比较，治疗组治疗第21天NIHSS评分明显降低，MBI评分明显升高（P<0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后MBI和NIHSS评分比较（x±s，分）

2.2两组治疗前后LDL-C和hs-CRP水平比较

与对照组相比，治疗组能明显改善患者的血清hs-CRP 水平，差异有统计学意义（P < 0.05） ；与对照组相比，治疗组明显改善血LDL-C水平，差异有统计学意义（P <0.05），见表3。

表3 两组治疗前后血LDL-C及hs-CRP水平变化（x±s）

2.3不良反应

用药后治疗组1例出现轻微输液反应，谷氨酸转氨酶（ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高3例；对照组ALT和AST轻度升高4例，两组不良反应差异无统计学意义（P>0.05），未发现其他不良反应。

3讨论

近年来，各国的脑梗死诊疗指南均推荐早期康复治疗[4]，国内王传杰等[5]研究发现，早期康复对脑梗死患者的预后有明确效果，经早期康复治疗后脑卒中患者的运动功能和感觉功能均获显著改善。动物实验研究表明，早期康复治疗后脑梗死模型大鼠运动功能显著改善，梗死体积减小，其机制为梗死病灶周围局部血流量增加，病灶周围血管形成增加从而减少病灶周围细胞凋亡[6]。但对于脑梗死的早期康复治疗患者的疗效尚缺乏大样本的证据，通过本研究我们发现，早期康复治疗组患者、NIHSS评分均明显低于对照组（P<0.01），提示急性期康复治疗对脑梗死的运动功能有显著疗效。急性脑梗死的早期综合康复训练的主要原理可能在于神经系统的可塑性。急性脑梗死治疗早期通过系统科学的运动康复训练，可促进病灶周围的神经通路重建并形成新的突触，发挥中枢神经系统的代偿作用，而重塑大脑皮层功能，从而促进相应功能如肢体等功能的恢复与重建[7]。本研究发现，患者中没有发生死亡现象，提示早期康复安全性尚可，轻中度脑梗死患者可安全行早期康复治疗。endprint

脂质代谢异常参与动脉粥样硬化的形成和发展，是脑动脉粥样硬化的重要发病机制。血液中的LDL-C升高是动脉粥样硬化的重要危险因素，降脂治疗可以延缓或逆转动脉粥样硬化的进展[8，9]，减少、延缓或阻止脑梗死的发生。炎症反应在动脉粥样硬化中发挥着重要作用[10]，而hs-CRP是血管内炎症反应的敏感标志物，在血管内皮损伤的起始、动脉粥样硬化和斑块形成、不稳定斑块的破裂等过程中都起重要的作用。Güven等[11]研究表明，hs-CRP水平升高与颈动脉内膜斑块不稳定性和颈动脉中重度狭窄呈显著相关性。而有研究表明hs-CRP本身亦可引起动脉粥样硬化，其可能通过以下机制引起动脉粥样硬化：①hs-CRP直接作用于血管内皮细胞，诱导黏附分子在血管内皮的表达，从而促进炎症反应；②hs-CRP可直接激活补体系统，直接与动脉粥样硬化血管相互作用，使金属蛋白酶过度表达，分解斑块的胶原及其它细胞外基质成分，导致斑块不稳定、脱落，导致动脉-动脉血栓形成；③可刺激干扰素-γ和黏多糖，引起单核细胞在血管内皮下聚集， 从而促进动脉粥样硬化。 Ridker等研究证明，hs-CRP升高，发生脑卒中的危险性增加约2倍，而降低hs-CRP水平脑卒中的发病率明显减少。Heh等研究发现，脑梗死患者发病后48h及发病后21d，hs-CRP水平较正常对照组显著升高，且水平高低与卒中的严重程度和愈后显著相关，可以作为脑卒中发病后90 d主要神经系统不良事件（major adverse neurological event）的独立预测标记物。研究的另一个重要发现是，脑梗死后48 h的hs-CRP水平与NIHSS评分、Barthel指数及日常生活活动能力评分有显著的相关性。

大量的临床研究表明，脑梗死急性期即可出现抑郁症状，其患病率为5%～54%[12]，早期综合康复训练可明显降低脑卒中后抑郁[13]，本研究显示在进行心理干预时，医护人员应充分分析了解患者产生焦虑、抑郁、悲观等不良心理因素，应根据其文化程度、性格特征、家庭状况等采取相应的干预措施，进行必要的综合心理康复治疗。心理康复治疗可唤起患者的积极、乐观情绪，发挥心理防御机制作用，改善并清除抑郁情绪，提出合理的自我调治方法。早期综合康复训练可明显改善神经功能，在康复过程中通过被动和主动训练可刺激肌体，反射性改善脑血流量，随着脑血流量的增加，从而改善脑细胞缺血缺氧状态，起到活血化瘀作用，使得神经功能发生代偿性和转移性，防止肌肉萎缩，加快脑侧支循环建立，促进脑部功能恢复，从而加快瘫痪肢体恢复，症状好转。

血栓通冻干粉的主要成分是中药三七根块的提取物-三七总皂苷：其中以人参皂苷Rg1、人参皂苷Rb1 和三七皂苷R1 含量较多[14]。龚婉等[15]药理学研究表明，三七总皂苷具有抗血小板聚集、抗血栓形成、扩张血管、保护血管内皮功能等作用。还有研究表明，三七总皂甙具有耐缺氧、抗炎、抗氧化、直接清除自由基等作用。李响等[16]动物研究表明，注射用血栓通通过抗氧化、保护线粒体免受损害，提高Bcl-2表达水平，减少细胞色素C的释放，降低Caspase-3活性，阻止血管内皮细胞凋亡，从而起到治疗防止脑梗死的作用。本研究表明，应用血栓通冻干粉针治疗后，患者的血脂水平及hs-CRP水平明显下降，表明血栓通冻干粉是通过降低血脂水平、延缓动脉粥样硬化及抗炎、保护血管内皮功能而发挥治疗脑梗死作用。大量的临床应用表明，注射用血栓通冻干粉安全性较好，临床上常见的不良反应主要为皮疹、瘙痒、厌食、腹胀、腹泻、胸闷、呼吸困难、哮喘、肝肾功能损害等[17-20]。研究表明，注射用血栓通冻干粉安全性好，其中1例出现轻微输液反应，3例出现谷氨酸转氨酶和门冬氨酸氨基转移酶轻度升高，与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），未发现其他不良反应。

综上，血栓通冻干粉针对急性脑梗死有较好的降脂及抗炎作用。早期康复联合注射用血栓通冻干粉对急性脑梗死疗效显著。但由于该试验观察样本量较少，仍需扩大样本继续进一步深入研究。

[参考文献]

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[S]. 中华神经科杂志，2010，42（2）：146-152.

[2]段洪连，刘美云，张拥波，等. 缺血性脑卒中常用评估量表及其最新研究进展[J]. 中国全科医学，2011，14（12B）：4018-4021.

[3]Ghandehari K. Challenging comparison of stroke scales[J]. J Res Med Sci，2013 ，18（10）：906-909.

[4]Stinear C，Ackerley S，Byblow W. Rehabilitation is initiated early after stroke， but most motor rehabilitation trials are not： A systematic review[J]. Stroke，2013，44（7）：2039-2045.

[5]王传杰，杨颖.规范化综合性康复对脑卒中患者日常生活活动能力的影响[J]. 中国康复理论与实践，2013， 19（2）：158-160.

[6]Tian S，Zhang Y，Tian S，et al.Early exercise training improves ischemic outcome in rats by cerebral hemodynamics[J].Brain Res，2013，1533（2）：114-121.

[7]Morgan C，Novak I，Badawi N. Enriched environments and motor outcomes in cerebral palsy： systematic review and meta-analysis[J]. Pediatrics，2013，132（3）：e735-e746.endprint