维持性血液透析患者残余尿量与其透析质量的相关性

徐丽霞，梁馨苓，李志莲，李锐钊，刘双信，史伟

(广东省人民医院 肾内科暨血液净化中心，广东 广州 510080)

随着我国慢性肾脏病发病率的不断升高，终末期肾脏病患者人群逐年增长，需要维持性血液透析患者明显增多[1- 3]。多数研究发现，在维持性腹膜透析患者，其残余肾功能与患者的透析质量、生活质量、并发症发生及预后有明显的相关性，但在维持性血液透析患者中残余肾功能与患者的透析质量研究较少[4- 5]。毫无疑问，残余肾功能与透析治疗本身比较有着不可比拟的优越性。注重保护残余肾功能，防止其快速丢失，对于提高患者的生存质量和生存率，减少透析并发症的发生和减少透析时间以及节省治疗费用，有着十分重要的意义[6- 7];残余尿量与患者残余肾功能呈显著正相关[8]。本研究回顾性分析了在广东省人民医院血液净化中心维持性透析超过3个月患者的临床资料，分析对比了不同残余尿量患者透析质量的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2012年3月在广东省人民医院血液净化中心维持性血液透析超过3个月的患者，每周透析2～3次，每次4 h。记录患者1周的平均尿量。根据尿量患者分为3组,尿量<100 ml·(24 h)-1为无尿组，100～400 ml 之间为少尿组，>400 ml·(24 h)-1为尿量正常组。

1.2 方法

收集患者的年龄、干体重、透析龄、血压等临床资料，对收集患者透析充分性、贫血、钙磷代谢、继发性甲状旁腺功能亢进等情况的检查数据进行分析。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料使用独立样本t检验进行分析，多组比较使用单因素方差分析。P<0.05差异为有统计学意义。

2 结 果

本研究共收集了384例患者，男女比例为194∶190，平均年龄为(60.73±15.15)岁。其中无尿者179例，少尿患者98例，尿量正常者107例。平均透析龄为(42.22±38.26)个月。

无尿和有尿(少尿+尿量正常)者比较，在干体重、血压、血浆白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、尿素氮下降率(URR)、Kt/V、尿酸(UA)水平等方面比较均无明显差异，但有尿患者的血钾、血钙、血磷、甲状旁腺素(iPTH)、血肌酐(Cr)、血清β2- 微球蛋白(β2- MG)、血清碱性磷酸酶(ALP)水平更低。见表1。

表1有尿和无尿患者临床及实验室检查的比较

Tab1Comparisonofclinicalandlaboratoryexam-inationinpatientswithorwithouturine

项 目无尿组(n=179)有尿(n=205)P值男∶女97∶8297∶1080.185年龄/岁59.55±14.8161.76±15.410.154干体重/kg57.59±10.6858.04±11.360.696URR0.70±0.110.69±0.090.538Kt/V1.54±0.401.57±0.330.612ALB/g·L-132.04±3.4031.72±3.950.493Hb/g·L-1103.99±21.81101.22±18.720.187SBP/mmHg148.25±21.54150.65±17.630.258DBP/mmHg77.73±12.8476.86±12.710.494血钾/mmol·L-15.21±1.015.01±0.860.037iPTH/pg·L-1459.98±610.91283.65±382.810.001血钙/mmol·L-12.26±0.312.16±0.250.001血磷/mmol·L-12.12±0.641.97±0.660.018UA/ mmol·L-1455.31±90.37438.04±87.350.072Cr/μmol·L-11 027.90±277.51884.66±263.810.000ALP/U·L-1121.60±219.7575.71±66.510.010β2-MG/mg·L-144.52±13.2335.02±11.810.000透析时长/月58.38±44.3727.49±23.540.000

少尿和尿量正常患者的临床资料比较，两组患者在干体重、血压、ALB、Hb、Kt/V、URR、血钾、钙、磷、iPTH、UA、ALP等差异均无统计学意义，但尿量正常组进入透析时间明显短于少尿组，且其血清β2- MG水平及Cr水平更低。3组患者临床及实验室指标比较见表2。

3 讨 论

终末期肾脏病进入透析阶段，患者的残余肾功能对其生活质量、透析充分性、住院率、死亡率有重要意义[9]。在维持性腹膜透析患者中，残余肾功能的保护受到极大重视。而在维持性血液透析患者，由于其残余肾功能下降快，且患者水分清除更容易，因此，残余肾功能的保护往往会被忽视。由于测定患者的残余肾功能需要留取患者24 h尿液检测，患者的依从性较差；而患者透析间期的尿量与残余肾功能有很好的相关性，因此,很多研究使用残余尿量来代替残余肾功能进行评估。

本研究发现，即使在年龄、性别、干体重、营养状态、透析充分性相似的情况下，有尿患者的钙磷代谢、血钾水平、血清β2- MG水平、iPTH水平等仍显著优于无尿患者。即使尿量仅维持在少尿范围内，患者的血钙、iPTH，β2- MG水平仍优于无尿组。当患者尿量超过400 ml·(24 h)-1时，尽管其他指标与少尿组相似，但其血清β2- MG水平较少尿组进一步下降，提示残余肾功能对清除中分子毒素有重要意义。我们知道，由于尿毒症患者体内的酸性环境、微炎症状态、氧化应激状态，其血清β2- MG浓度在尿毒症患者明显升高[10]。长期的β2- MG蓄积，可导致透析相关的淀粉样变性，造成腕管综合征、关节疼痛、心律失常、心肌收缩力下降等，甚至增加患者死亡风险[11- 13]。而患者残余肾功能与β2- MG的清除显著相关，保护患者残余肾功能，增加中分子毒素的排出，对改善患者生存质量有重要意义。

既往有研究对进入透析的患者进行为期1年的随访，发现残余肾功能下降的主要危险因素为女性(OR=1.42)、非白人(OR=1.57)、有糖尿病病史(OR=1.82)、有充血性心力衰竭病史(OR=1.32)、透析时长(OR=1.06)。使用血管紧张素转换酶抑制剂(OR=0.68)或钙通道阻滞剂类降压药物(OR=0.77)具有残余肾功能保护作用[14]。本研究并未证实性别在无尿和有尿患者间有差异，但同样发现，随着透析时间的延长，患者的残余肾功能下降。究其原因，可能与反复多次透析过程中大量水分超滤，进一步加重了肾脏缺血，导致残余肾功能受损有关。然而，超滤量的减少更多依赖于患者的依从性，若患者水分控制较差，为了保护残余肾功能而刻意减少患者的超滤量，会导致患者出现水肿、心力衰竭等一系列副反应[15- 16]。

继发性甲状旁腺功能亢进也是维持性血液透析患者重要的并发症之一，由此带来的肾性骨病及心血管钙化是血液透析患者生存质量下降的重要原因[17]。保持甲状旁腺功能稳定，对改善钙磷代谢，防止血管钙化，改善患者瘙痒、麻木、纳差等症状有很大益处。本研究提示，残余肾功能对控制继发性甲状旁腺功能亢进有重要意义。即使保持少尿状态，患者的iPTH水平也明显低于无尿患者。因此，注意保护患者的残余肾功能，对防止患者进一步的矿物质代谢紊乱、减少心血管并发症有重要意义。

综上所述，我们发现，即使血透患者仅仅保持少尿状态，都能维持较好的血钙磷、血钾水平，尤其对控制继发性甲状旁腺功能亢进及中分子毒素的清除有重要意义。但随着透析时间的延长，患者逐渐进入无尿。因此，在临床工作中加强患者宣传教育，尽量减少过度超滤，保护残余肾功能，对患者透析质量的提高及生存质量的改善非常重要。

表2 3组临床及实验室指标的比较

Tab2Comparisonofclinicalandlaboratoryexaminationamongthreegroups

项 目 无尿组(n=179)少尿组(n=98)尿量正常组(n=107)性别/男∶女97∶8241∶5756∶51年龄/岁59.55±14.8160.72±15.6562.71±15.19干体重/kg57.59±10.6856.53±10.4559.41±12.02URR0.70±0.110.70±0.090.68±0.08Kt/V1.54±0.401.61±0.341.53±0.32ALB/g·L-132.04±3.4031.73±3.8831.71±4.03Hb/g·L-1103.99±21.81102.54±18.09100.92±19.36SBP/mmHg148.25±21.54150.58±17.14150.71±18.15DBP/mmHg77.73±12.8476.85±12.2876.87±13.15血钾/mmol·L-15.21±1.015.13±0.824.90±0.90iPTH/pg·L-1459.98±610.91310.37±442.02 a 259.43±320.08a血钙/mmol·L-12.26±0.312.16±0.23 a2.17±0.26a血磷/mmol·L-12.12±0.642.03±0.661.92±0.67aUA/mmol·L-1455.31±90.37442.89±90.65433.60±84.40Cr/μmol·L-11 027.90±277.51925.90±232.63 a847.66±284.95 abALP/U·L-1121.60±219.7581.37±78.6470.53±52.90 aβ2-MG/mg·L-144.52±13.2339.77±11.33 a30.76±10.57 ab透析时长/月58.38±44.3734.42±27.29 a 20.98±17.12 ab

与无尿组比较，aP<0.05;与少尿组比较，bP<0.01

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