TBLB联合细胞学检查对肺周围孤立性肿块的诊断价值

蔡丽婷，王西华，杨远，骆益民

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009; 2.东南大学附属中大医院 呼吸科，江苏 南京 210009)

经纤支镜肺活检(transbronchial lung biopsy， TBLB)是诊断肺周围性肿块的重要手段，但是多数肺部周围型肿块在纤支镜下无法窥见病灶，所以非直视下TBLB(简称盲检)阳性率较低。本研究探讨在做盲检的同时进行多种细胞学检查包括支气管刷片、气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid， BALF)和痰液脱落细胞学检查对提高肺周围性肿块诊断阳性率的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我们从2011年7月至2013年10月在东南大学附属中大医院进行纤支镜检查的病例中筛选出114例进行研究。纳入研究的病例须符合以下条件：(1) 胸部CT检查为肺周围性孤立病灶；(2) 所有病例均经纤支镜、手术肺活检、经皮肺穿刺病理确诊；(3) 纤支镜检查看不到病灶(病灶均在段支气管以下)。入选的114例患者中明确诊断为癌症者97例(癌症组)，非癌症者17例(非癌症组)。

癌症组中男59例，女38例，男女之比为1.55∶1，年龄37～85岁，平均63.5岁，60岁以下(含60岁)40例，占41.2%；32例患者系单位、社区等体检而发现，其他65例因临床症状(主要为咳嗽、痰中带血、胸痛等)就诊而发现，所有病例影像学均表现为孤立性结节或肿块影，部分病例伴有肺门和(或)纵膈淋巴结肿大，11例伴有空洞，其中结节最大径为1.5～7.0 cm，病灶位于两肺上叶尖后段28例、上叶前段19例、中叶或舌叶21例、两肺背段7例、两肺下叶内前基底段5例、两肺下叶外后基底段17例。

非癌症组中男9例，女8例，男女之比为1.13∶1，年龄22～70岁，平均49.1岁，60周岁以下(含60岁)13例，占76.5%；5例患者因单位、社区等体检而发现，其他12例因咳嗽、痰中带血、低热等就诊而发现，所有病例影像学均表现为孤立性结节或肿块影，1例伴有肺门、纵膈淋巴结肿大，1例伴空洞，其中结节最大径为2.0～4.0 cm，病灶在各叶段的分布较均匀。

1.2 方法

术前根据每位患者的胸部X线(正、侧位片)和CT检查结果确定病灶所在的肺段及其亚段定位，为TBLB做准备。以2%利多卡因环甲膜穿刺，行气管、支气管黏膜表面麻醉，予鼻腔及咽部局部表面麻醉。经鼻插入支气管镜(日本富士能EB- 270电子支气管镜)，首先检查健侧支气管，然后检查病灶侧支气管。根据影像学定位行TBLB，每个亚肺段至少钳取2块支气管肺组织，不同的亚肺段至少共钳取4～6块支气管肺组织，并将之放入10%福尔马林溶液中固定。随后经纤支镜向进行钳检的肺段或亚段支气管灌入10～20 ml生理盐水并回收灌洗液至少5 ml，尽量避免让灌洗液体流入其他气道。最后在钳检的支气管内进行刷检，涂取2～3块玻片予刷片检查。纤支镜检查结束后，嘱患者留取带血的痰液3口，行细胞学检查。将活检肺组织、灌洗液、涂片及痰液送病理科行病理学及细胞学检查。BALF和痰离心沉淀后，采用液基超薄技术(TCT)涂片。将上述4种诊断均与最终诊断进行比较。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件包对资料进行统计处理，不同检查方法所得数据进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TBLB病理诊断学结果

癌症组中腺癌81例(83.5%)，鳞癌8例(8.2%)，小细胞肺癌3例(3.1%)，腺鳞癌2例(2.1%)，转移性肺癌2例(2.1%)，黏膜相关性淋巴瘤1例。

非癌症组中炎性假瘤7例，机化性肺炎3例，结核球3例，错构瘤2例，硬化性血管瘤1例，结节病1例。17例患者中1例结节病TBLB活检病理学检查提示为非坏死性肉芽肿，其他均为正常或慢性炎症。最后15例经手术后病理学检查确诊，2例经皮肺穿刺病理学检查确诊。

2.2 各种细胞学检查方法的阳性率

见表1。

表1癌症组97例患者各种检查结果

检查项目阳性例数阳性率/%TBLB5455.7BALF4445.4刷片3536.1痰检3435.1TBLB+BALF6364.9TBLB+刷片6162.9TBLB+痰检6364.9TBLB+BALF+刷片+痰检6769.1

2.3 TBLB阳性率与病灶大小关系

见表2。

表2 97例癌症TBLB阳性率与病灶大小

病灶直径/cmn阳性例数阳性率/%≤219421.1～4402460.0>4382668.4合计975455.7

将胸部CT测量的病灶最大径计为病灶大小，分析病灶大小与盲检的阳性率的关系。从表2可以看出，随着病灶的增大，TBLB阳性率增高，当病灶直径>2 cm时TBLB阳性率明显升高(χ2=8.76，P<0.01)。

3 讨 论

TBLB联合细胞学检查仍是诊断肺部疾病的重要的检查手段，其优势在于：(1) 操作简单、创伤小；(2)气胸及出血等并发症少；(3)对原发性支气管肺癌诊断的阳性率较高；(4)避免了医护人员及患者遭受X线辐射；(5)手术痛苦小，患者耐受好，价格低，可重复检查[1]。文献[2- 3]报道， X线引导下行TBLB可以提高周围型肺癌的诊断阳性率，达到71.0%～76.9%，但提高程度有限，且X线引导下存在辐射问题，对患者及检查人员有害，故目前已很少开展。超声纤支镜(endobronchial ultrasonography， EBUS)是近年来的一种新型设备，它可以通过超声显像实时显示实体性病灶的位置，有助于提高TBLB的阳性率[4]，但对周围病灶的检查有其明显的局限性。所以盲检联合细胞学检对周围型肺癌的病理诊断仍有一定优势。已有研究[5- 7]显示，联合细胞学检查可以明显提高TBLB的阳性率。Mata分析[8]显示，在周围型肺癌中X线引导下TBLB的阳性率为46.0%，BALF阳性率为43.0%，刷片的阳性率为52.0%，三者联合的阳性率为69.0%。本研究结果及我们既往的相关研究[9]也证实了这一点。 97例确诊为周围型肺癌(包括2例转移性肺癌)的患者中有54例盲检病理确诊，阳性率为55.7%，联合刷片、痰检、BALF三项检查可以将阳性率提高到69.1%，阳性率提高了近14个百分点。三项细胞学检查均在盲检之后进行，操作简单、安全，可显著提高诊断阳性率。

本组研究结果显示，盲检的阳性率与病灶大小有关，病灶直径≤2 cm时，盲检的阳性率只有21.1%，当病灶直径大于2 cm并小于4 cm时TBLB阳性率为60.0%，当病灶直径>4 cm时TBLB阳性率达 68.4%。可见当病灶直径>2 cm时TBLB阳性率明显提高。文献[8]报道，病灶直径≤2 cm的周围型肺癌盲检的阳性率为33%，直径>2 cm的病灶盲检阳性率为62.0%，这与我们的结果很接近。分析其原因可能与周围型肺癌的直径≤2 cm时活检钳不易准确到达病灶部位有关。

我们既往研究[9]结果显示，盲检的阳性率与病灶所在位置有关。位于两肺上叶尖段、后段，两肺下叶背段病灶的阳性率较低，这是因为支气管的结构、分支变异、分支成角较大等，活检钳不易到达病变部位，从而导致检查结果假阴性。本次研究阳性率偏低可能与入选病例的病灶位于上述部位较多有关。

本研究BALF和痰细胞学检查阳性率较以前[9]明显提高，可能与采用液基超薄技术(TCT)涂片有关[10- 11]。

本组114例患者中只有1例在纤支镜检查后并发气胸，气胸量约10%，未予特殊处理后自行吸收；无一例并发血胸。支气管镜检查后痰中带血较常见，但多在术后1～2 d自行缓解，无需特殊处理。文献[12]报道，CT引导经皮穿刺肺活检气胸的发生率为37%，咯血的发生率为10%。本组气胸、咯血等并发症的发生率明显低于经皮肺活检[12]。

提高盲检阳性率的关键除了通过影像学准确定位外，熟练的操作技巧也非常重要。钳检前应注意通过支气管镜下观察，以进一步判断病变可能存在的亚段支气管。对待钳检的支气管及相邻的支气管进行探查的过程中动作应轻柔，注意有无狭窄、不通畅、出血等，如有提示病灶可能存在于该支支气管，但不能确定病变分支，应行多个分支钳检。对支气管镜下定位和影像学定位不完全一致或段支气管分支变异，应在相邻的支气管再行钳检。钳检支气管肺组织标本每支支气管至少2～4块， 钳检支气管肺组织标本总量应在4～6块以上。

无论是单纯的盲检，还是联合多种细胞学检查，对肺周围良性孤立性病灶的诊断价值均十分有限。本研究中17例非癌症病例无一例通过TBLB等完全明确诊断。原因可能有：(1)病灶周围多有慢性炎症反应区形成的“包膜”，钳检时很难钳到真正的病变组织；(2)病变多来源于间叶组织；(3)病变组织结构不均匀，钳检或经皮肺穿刺的组织块太小，不能反映出病变的真正性质。

总之，TBLB联合多种细胞学检查仍然是目前周围型支气管肺癌有效且风险较小的有创检查手段，但对肺周围非癌症病灶诊断价值有限。

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