氟比洛芬酯对老年冠心病患者行非心脏手术术后镇痛及心肌的影响

陈 慧 王 捷

(遵义医学院附属医院麻醉科，贵州 遵义 563000)

冠心病病人行非心脏手术可不同程度地加重心肌损伤〔1〕。麻醉、手术创伤及疼痛是加重心肌损伤的主要原因。氟比洛芬酯为新型非甾体类靶向镇痛药，目前已应用于术后镇痛及癌痛治疗〔2，3〕。但是将其应用在老年冠心病病人非心脏手术中的效果未见报道。本研究旨在观察氟比洛芬酯对老年冠心病病人行非心脏手术术后镇痛的效果，及其对心肌的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 经本院伦理委员会批准并获患者同意签字后，选择美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ或Ⅱ级择期行上腹部非心脏手术老年患者40例，年龄60～74〔平均(68.5±8.6)〕岁，体重44～72〔平均(56.34±12.39)〕kg，男24例，女16例，既往有冠心病病史。冠心病诊断标准：有典型心绞痛史或心肌梗死史，并经心内科确诊，经冠脉造影证实至少一支血管病变的狭窄程度≥50%。均经内科治疗，病情稳定，心功能1～2级。排除标准：溃疡病史、肝肾功能障碍，异常出血史，对氟比洛芬酯有过敏史及近期使用过喹诺酮类抗生素。随机分为氟比洛芬酯组和对照组各20例。两组性别、年龄、体重、手术时间、术中失血量、尿量、输液量差异均无统计学意义。

1.2麻醉方法 均采用静吸复合麻醉。入室后监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，开放外周静脉，输注乳酸林格液5～8 ml/kg，时间≥10 min。术前静注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，全麻用芬太尼4 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg诱导插管，行机械通气，潮气量8 ml/kg，呼吸频率12次/min，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg。然后行桡动脉和锁骨下静脉穿刺，监测动脉压和中心静脉压。根据平均动脉压(MAP)和HR变化及脑电双频指数(BIS)值调整麻醉深度，将BIS值维持在40～60水平。麻醉维持用异丙酚4～12 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，持续吸入七氟烷(维持呼气末七氟烷浓度为2%)，间断静脉注射维库溴铵。氟比洛芬酯组在气管插管后(切皮前15 min)静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg(北京泰德制药有限公司，批号：5091N)，对照组静注安慰剂脂肪乳剂(华瑞制药有限公司，批号：06126401)，两组均稀释至10 ml。手术结束前均静注芬太尼0.05 mg，静滴格拉司琼3 mg，术毕接患者静脉自控镇痛泵(PCIA)。镇痛液配方：氟比洛芬酯组：氟比洛芬酯100 mg+芬太尼10 μg/kg +昂丹司琼8 mg；C组：芬太尼15 μg/kg+昂丹司琼8 mg；两组均用生理盐水配成100 ml。参数设置：背景量2 ml/h，冲击剂量0.5 ml，锁定时间15 min。

1.3监测指标 ①记录患者年龄、性别、体重、手术时间、术中瑞芬太尼和丙泊酚用量、出血量和手术输液量。②记录两组麻醉前、插管后、拔管即刻及术毕24 h的HR、MAP；③采用视觉模拟评分法(VAS)评价苏醒后、术后4、8、12、24、48 h疼痛程度。0分为无痛，10分为剧痛；<3分为优良，镇痛有效，3～5分为基本满意，>5分为镇痛效果差。④观察不良反应：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等。⑤记录麻醉前、插管即刻和拔管即刻、术后24 h的ECG ST段；⑥于术前、术毕及术后24 h抽取肘静脉血样，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定心肌肌钙蛋白(cTnI)浓度(试剂盒由北京中山生物技术有限公司提供)。

1.4统计学分析 使用SPSS13.0统计软件进行t检验、方差分析和χ2检验。

2 结 果

2.1药物用量 氟比洛芬酯组瑞芬太尼和丙泊酚用量〔分别为(4.4±0.5)mg和(779.3±38.2)mg〕较对照组〔(4.8±0.3)mg和(931.2±35.2)mg〕明显减少(P<0.05)。

2.2血流动力学变化 麻醉前两组MAP及HR差异无统计学意义。拔管时对照组MAP及HR明显高于氟比洛芬酯组(P<0.05)，氟比洛芬酯组拔管时MAP及HR与麻醉前无明显差异(表1)。

表1 两组各时点MAP和HR的变化±s,n=20)

2.3VAS的变化 苏醒后及术后4、8 h氟比洛芬酯组VAS评分明显低于对照组(P<0.05)(表2)。

2.4不良反应情况 对照组恶心呕吐2例，皮肤瘙痒1例，尿潴留1例，呼吸抑制2例，不良反应发生率为30.0%；氟比洛芬酯组恶心呕吐1例，无呼吸抑制发生，不良反应发生率为5%。氟比洛芬酯组不良反应率显著低于对照组(P<0.05)。

2.5ST段的变化 两组ST段在插管和拔管即刻均分别较麻醉前明显降低，拔管即刻及术后24 h氟比洛芬酯组显著低于对照组(P<0.05)(表3)。

2.6cTnI的变化 两组cTnI浓度在术毕及术后24 h分别较术前显著增高；在术毕及术后24 h，氟比洛芬酯组浓度明显低于对照组(P<0.05)(表4)。

表2 两组各时点VAS评分(分，±s，n=20)

表3 两组各时点ST段变化(mm，±s，n=20)

表4 两组患者各时点cTnI浓度变化(ng/ml，±s，n=20)

3 讨 论

冠心病术后伴有心肌缺血(MI)者比无MI者发生心脏意外的危险性增加约9倍。因此，冠心病病人围术期的心肌保护尤为重要，尤其是老年病人。由于全身性生理功能衰退，心血管对应激及适应性调节降低，对疾病和手术的耐受能力大大减弱，容易诱发心功能异常改变、心肌梗死等心脏突发事件，所以，合并冠心病的老年病人麻醉的风险性和难度都大大增加。cTnI作为心肌损伤的首选生物标记物，正常人体血液中几乎检测不到，血液中cTnI升高，表明心肌损伤〔4〕。刘志红等〔5〕认为cTnI可以成为诊断心肌缺血损伤的主要指标。冠心病患者在行非心脏手术时可发生不同程度的心肌损伤。本研究说明氟比洛芬酯能减轻冠心病患者围术期的心肌损伤。

冠心病患者术后出现的疼痛、贫血和心动过速等，不利于保持心肌氧供与氧需的平衡。因此术后应积极改善心肌供血，降低心肌氧耗，以减少围术期心脏事件的发生。术后完善的镇痛很重要，可以减少对冠心病患者非心脏手术后MI的发生〔6〕。氟比洛芬酯注射液是一种以脂微球为药物载体的非甾体抗炎药，当静脉给药后，脂微球可以选择性地蓄积在炎症组织，使药物可以靶向聚集在手术切口及炎症部位。而脂微球释放氟比洛芬酯，后者被迅速水解成其活性代谢产物氟比洛芬，进而抑制前列腺素的生物合成，起到镇痛作用〔7〕。氟比洛芬酯给药后5 min水解为氟比洛芬，6～7 min血药浓度达高峰，半衰期为5.6 h〔8〕。在切皮前应用氟比洛芬酯是利用药物特有的镇痛机制与预先镇痛的理论相结合，达到防止中枢及外周敏感化、增强术后镇痛的目的〔9〕。本研究结果说明术前给予氟比洛芬酯有良好的预先镇痛作用；且氟比洛芬酯更能满足冠心病患者术后镇痛要求，安全有效。老年人体质衰弱，术后镇痛容易出现嗜睡、呼吸抑制甚至低氧血症等不良反应。传统的镇痛药物为阿片类如吗啡、芬太尼等，其镇痛效果确切，但该类药物多有中枢抑制作用，可导致呼吸抑制，是潜在威胁生命安全的并发症。研究〔10〕表明氟比洛芬酯不影响麻醉至觉醒的时间，也不产生呼吸抑制和成瘾依赖性等中枢不良反应。

4 参考文献

1Williams FM，Bergin JD.Cardiac screening before noncardiac surgery〔J〕.Surg Clin North Am，2009；89:747-62.

2Hidir E，Recep K，Burhan A，etal.Effects of flurbiprofen on CRP，TNF，IL-6，and postoperative pain of thoracotomy〔J〕.Int J Med Sci，2011；8(3):216-21.

3Wu H，Chen Z，Sun G，etal.Intravenous flurbiprofen axetil can increase analgesic effect in refractory cancer pain〔J〕.J Exp Clin Res，2009；28(1):33-44.

4Tzimas PG，Milionis HJ，Arnaoutoglou HM，etal.Cardiac troponin Ⅰ versus creatine kinase-MB in the detection of postoperative cardiac events after coronary artery bypass grafting surgery〔J〕.J Cardiovasc Surg(Torino)，2008；49(1):95-101.

5刘志红，杨建安，周莲英，等.冠心病围术期心肌肌钙蛋白Ⅰ动态变化及意义〔J〕.中山大学学报(医学科学版)，2009；30(4S):134-6.

6孙昌明，徐 玫.冠心病非心脏手术后不同镇痛方法对心肌缺血的影响〔J〕.中国疼痛医学杂志，2006；12(4)：218-20.

7Yamashita K，Fukusaki M，Ando Y，etal.Preoperative administration of intravenous flurbiprofen axetil reduces poetoperative pain for spinal fusion surgery〔J〕.J Anesth，2006；20(2):92-5.

8Ogata K，Takamura N，Tokunaga J，etal.Dosage plan of a flubiprofen injection product using inhibition of protein binding by lipid emulsion in rat〔J〕.J Pharmacol，2008；60(1):15-20.

9Dahl JB，Miiniche S.Pre-emptive analgesia〔J〕.Br Med Bull，2004；71:13-27.

10Yamashita K,Fukusaki M,Ando Y,etal.Prepoerative administration of intravenous flurbiprofen axetil reduces postoperative pain for spinal fusion surgery〔J〕.J Anesth,2006;20(2):92-5.