老年患者甲状腺癌颈部手术后胰岛素抵抗及其相关因素

娄 望 周春燕 韩 伟 麻海春 王 金

(吉林大学白求恩第一临床医院麻醉科，吉林 长春 130021)

甲状腺癌廓清术，手术时间长，创伤较大。手术作为一种创伤随着应激激素的释放和组织对胰岛素敏感性的降低，使机体产生胰岛素抵抗(IR)。手术造成创伤后产生的IR可以保护大脑等重要脏器的血糖供应，是一种保护反应。如果发生严重的IR反映机体供能会从糖供能改变为脂肪供能，引起代谢紊乱，表现为高血糖、高胰岛素和高乳酸血症，本研究侧重于非糖尿病、体质指数正常患者、旨在了解甲状腺癌廓清术患者IR状态及其相关因素的变化。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院甲状腺外科2011年12月至2012年8月期间45例进行择期的甲状腺癌根治术和颈部淋巴结廓清术手术的老年患者，男性33例、女性12例。年龄65～77岁。ASA分级Ⅱ～Ⅲ级、体重指数在正常范围内，所有患者都拟于全身麻醉下进行手术。纳入标准：知情同意、无糖尿病等其他危重症。患者入手术室后监测无创血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)。麻醉过程中SPO2维持97%～100%，PETCO2维持30～45 mmHg；维持BP和HR波动在基础数值的25%以内，必要时静脉注射多巴胺和(或)阿托品。麻醉诱导：咪达唑仑(0.03～0.035 mg/kg)、芬太尼(3～4 mg/kg)、依托咪酯(0.1～0.3 mg/kg)、顺式阿曲库铵(0.15 mg/kg)；麻醉维持：采用2.0%的七氟烷和丙泊酚(9～13 mg·kg-1·h-1)。手术时间为120～245 min，平均时间(199.3±58.6)min，术中失血量50～300 ml，平均85 ml。

1.2研究方法 在术前、手术结束时及术后24 h，病人空腹并且6 h以内未注射葡萄糖和胰岛素的条件下采外周静脉血4 ml。标本采集后离心、分离血浆置于-20℃冰箱待测。测血胰岛素、肿瘤坏死因子(TNF)-α和脂联素(Adi)水平，血糖采取外周末梢血糖检测法。血清胰岛素采用放免法测定。使用静态模式评估法(HOMA)计算IR指数(HOMA-IR)、胰岛素分泌指数(HOMA-β)和胰岛素敏感指数(ISI)。计算公式：HOMA-IR=血糖(mmol/L)×胰岛素(mU/L)/22.5；HOMA-β=20×胰岛素(mU/L)/〔血糖(mmol/L)-3.5〕：ISI=ln〔1/血糖(mmol/L)×胰岛素(mU/L)〕。

1.3统计学方法 采用单因素方差分析和配对t检验。

2 结 果

2.1手术前后血糖、胰岛素含量变化 术后血糖及胰岛素水平明显高于术前和术终(P<0.01)。见表1。

2.2手术前后TNF-α及Adi含量的变化 术前和术终患者的TNF-α水平显著低于术后(P<0.01)。术前Adi水平较术后明显增高(P<0.05)，但术终与术后无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 患者血糖、胰岛素、TNF-α、Adi含量的影响

2.3手术对HOMA-IR(ISI)、HOMA-β的影响 术前HOMA-IR〔4.15±2.71(ISI：1.02±0.23)〕显著低于术后〔8.02±4.75(ISI：0.29±0.35)〕(P<0.01)；术前HOMA-β(124.10±110.19)低于术后(199.58±170.19)，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

大多数组织器官的代谢和组织的同化作用都可能会受到胰岛素的影响。它具有的同化作用可以使底物参与脂肪、蛋白质、糖的合成；而它具有的抗同化作用可以抑制蛋白质、糖、脂肪的分解〔1〕。同时它对中枢神经、循环系统的产热以及盐和水的代谢也有一定的影响。在这些功能之外，它最重要的作用是调节糖代谢，对胰岛素敏感细胞进行刺激从而达到抑制肝脏内源性糖合成的作用。使血糖控制在特定区间，从而使机体内环境保持稳定〔2〕。

本研究表明，甲状腺癌颈廓清手术当中IR是广泛存在的。甲状腺癌颈廓清手术后，会出现高胰岛素血症。可以表明手术出现的创伤导致IR的原因可能是组织对胰岛素的敏感性降低而产生的。

术式选择对术后IR的影响也是不同的〔3〕。目前微创手术已经开展，与传统的手术相比，微创手术能有效降低IR的程度〔4〕。麻醉方式及麻醉药物对IR也有影响，与硬膜外麻醉相比，全身麻醉后围术期应激反应严重，伴有明显的IR，硬膜外麻醉能显著降低术后IR的程度〔5〕。

Adi是由脂肪细胞特异性分泌的一种激素。研究〔6〕表明，Adi具有增强胰岛素敏感性、抗高血糖、抗动脉硬化、抗炎症等多种效应。Adi作为具有抗炎抗代谢效应的脂肪因子，对IR的形成具有抑制作用。本研究发现：随着手术的进一步扩大，Adi浓度持续处于低水平状态是导致产生IR的一个重要因素。由于全麻不能非常有效阻止创伤性刺激，导致应激反应而引发细胞因子的级联反应，炎症因子抑制Adi的生物合成，从而产生低Adi血症，导致炎症因子的释放增加，最后形成恶性循环出现IR。TNF-α作为一种抗肿瘤作用的细胞因子，还能够抑制胰岛素受体信号传导和胰岛β细胞胰岛素分泌功能障碍而引起IR〔7，8〕。

4 参考文献

1周春燕，王绍兵，朱红燕，等.超前镇痛对老年患者手术转归的改善作用〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(17)：3863-5.

2张 迪，车向明，李海军，等.普通外科择期手术后胰岛素抵抗的临床研究〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2010；17(9)：951-4.

3郑颖梅，陆曙炎，徐南伟，等.两种不同麻醉和镇痛方法对术后胰岛素抵抗状态影响的比较〔J〕.临床麻醉学杂志，2007；23(9)：732-5.

4朱宣进，刘建伟.术后胰岛素抵抗的预防及治疗进展〔J〕.中华普通外科学文献，2010；4(2)：151-4.

5苏惠斌，姚栋暐.两种麻醉对胰岛素抵抗及应激反应的影响〔J〕.广东医学，2007；28(12)：1929-31.

6Delaigle AM，Jonas JC，Bauche IB，etal.Inducion of adiponectin in skeletal muscle by inflammatory cytokines:inn vivo and in vitro studies〔J〕. Endocrines,2004；145:5589-97.

7Temitope OK,Pauline K,Joseph G,etal.Insulin resistance,apoptosis,and colorectal adenoma risk〔J〕.Caner Epidemiol Biomarkers Prev,2005；14:2076-81.

8张 磊，孙 娟，李 伟.脂联素对高糖环境下胰岛细胞增殖及氧化应激水平的影响〔J〕.基础医学与临床，2013；33(10):1280-3.