原发性脾脏非霍奇金淋巴瘤1例

王秀艳 刘 英 赵惠荣

(河北联合大学附属开滦医院老年病科，河北 唐山 063000)

脾脏血运丰富，原发性肿瘤发生率极低，而原发性脾脏恶性淋巴瘤临床更为罕见， Ahmann等〔1〕报告的5 100例脾脏恶性淋巴瘤中，仅49例为原发性脾脏恶性淋巴瘤，占0.96%。由于脾脏原发性恶性肿瘤缺乏特异性临床表现，故难以早期诊断，并在一定程度上增加了临床诊治的难度。

1 临床资料

患者男性，73岁，主因发热3 d入院。持续性高热，体温最高达39.6℃，伴全身乏力，无畏寒、寒战，无其他不适，自行静点“氨曲南、利巴韦林(病毒唑)”等药物3 d，仍有发热，门诊查胸部X线提示“左下肺炎”，收入院。入院后查体T：39.0℃，右侧腹股沟区可触及一0.5 cm×0.7 cm大小淋巴结，质中活动无压痛，双肺底呼吸音低，未闻及干湿性啰音，腹软，肝未触及，脾平脐水平，质软无压痛，双下肢无水肿。血常规白细胞计数(WBC)：4.2×109/L，血红蛋白(Hgb)：107g/L，血小板(PLT)：110×109/L，单核细胞(MONO%)：14.1%；肝肾功能：总胆红素(TBIL)：41.60 mmol/L↑，直接胆红素(DBIL)：12.2 mmol/L↑；腹部超声：脾脏体积增大，厚度4.9 cm，脾脏下极平脐水平；胸部CT：右肺小结节，双肺下叶及左肺上叶舌段轻度炎症及慢性炎症。予左氧氟沙星、头孢类抗生素抗炎、利巴韦林抗病毒及对症支持等治疗，仍持续高热，最高达40℃，抗生素逐步升级，效果不佳。住院期间监测血液学指标：血常规变化：WBC：4.2×109→2.4×109/L，Hgb：107→65 g/L，PLT：110×109→69×109/L，MONO%:14.1%→16.4%；骨髓穿刺：三次均提示增生性贫血；骨髓活检提示增生低下，未见原始细胞，未见纤维化，未见利氏曼原虫及鞭毛体。免疫指标：抗核抗体阳性1∶20(+)，抗双链DNA、抗中性粒细胞胞浆抗体两项、抗ENA抗体、抗心磷脂抗体均阴性；免疫球蛋白测定提示IgM减低。炎性指标：抗单纯疱疹病毒抗体、抗风疹病毒抗体、抗巨细胞病毒抗体和EB病毒抗体均阴性；军团菌、肺炎支原体抗体阴性；外斐氏、肥达反应阴性；布氏杆菌阴性；杜氏利什曼原虫抗体阴性；血沉68 mm/h；超敏C反应蛋白70 mg/L；结核菌素试验阴性；肝炎抗体系列正常；4次血培养未见异常；三次心脏彩超均未发现瓣膜赘生物。肿瘤指标：铁蛋白>2 000 ng/ml。右侧腹股沟区淋巴结活检：慢性淋巴结炎。住院1个月后正电子发射计算机(PET)检查：巨脾，代谢增高，考虑脾功能亢进，全身PET代谢显像及CT未见恶性征象；TB细胞亚群分型提示B细胞计数减低，其余各亚群细胞计数均减少，CD8(+)，T细胞有异常激活，T细胞免疫功能低下。住院45 d未能明确诊断，抗炎抗病毒及对症支持治疗效果不佳，仍反复发热，脾脏进行性增大，三系进行性减少，遂予脾脏切除行病理检查，病理发现：脾脏大片坏死、出血，正常脾小节几乎消失，淋巴细胞增生明显，可见多量体积较大的异常细胞散在分布。细胞胞质嗜双色性，核大圆形有核仁，可见标志性细胞，核分裂象易见，形态符合肿瘤性增生。病理诊断脾非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤(图1)。术后给予利妥昔单抗(美罗华)治疗，患者热退，但出现多脏器衰竭，术后20 d死亡。

图1 患者脾脏病理图(HE，×100)

2 讨 论

脾脏的原发性恶性肿瘤罕见，在这部分罕见病例中以恶性淋巴瘤为多，约占70%～75%〔2〕。在脾脏原发性恶性淋巴瘤中，非霍奇金淋巴瘤占30%左右，分型又多以B细胞淋巴瘤为主〔3〕。该病好发于中老年人，男性多于女性，早期临床症状常不典型，随着病程的进展，主要表现为左上腹隐痛不适、饱胀感、上腹部肿块及局部压迫症状，甚至消瘦、发热、乏力、贫血等恶性肿瘤的晚期表现。由于脾脏原发性恶性淋巴瘤的临床表现缺乏特异性，所以必须排除其他原因引起的脾大，该病常用的诊断标准为：脾大及机械性压迫症状为首发症状；临床、生化、血液学及影像学检查均无其他部位侵犯的证据；脾切除证实肿瘤仅局限于脾脏内或伴脾门淋巴结受累，而无腹腔淋巴结和浅表淋巴结肿大；手术后6个月无其他部位相同类型的恶性淋巴瘤证据，或相同类型的淋巴细胞白血病血象〔4〕。脾脏原发性恶性淋巴瘤的治疗手段主要包括脾切除、局部放疗及全身化疗，脾切除是目前治疗脾脏原发性恶性淋巴瘤最有效、最主要的方法，手术既是治疗手段，又是诊断方法，诊断有赖于病理证实，术后病理可做出进一步诊断〔5〕。化疗是原发性脾脏恶性淋巴瘤中晚期患者术后必要的辅助治疗手段，有研究表明术后辅助化疗可以延长患者的生存期〔6〕，最长可达19年〔7〕。不同分期的脾脏原发性恶性淋巴瘤预后存在差异，综合相关文献报道脾脏原发性恶性淋巴瘤患者术后5年生存率：Ⅰ期31%～43%；Ⅱ期40%～43%；Ⅲ期10%～14%，中位生存期1～7.48年，结果差异较大，分析原因可能与患者的疾病分期、病理类型、手术方式及放化疗等诸多因素有关〔8〕。

本患者最终进行脾脏切除并依据病理学结果得出原发性脾脏非霍奇金淋巴瘤诊断。从诊治过程回顾性分析，原发性脾脏恶性淋巴瘤临床症状不典型，缺乏特异性，因此对于不明原因的脾大发热患者，在经过大量内科检查仍不能明确诊断时，应尽早采取脾脏切除具有积极意义，不仅在一定程度上提供诊断学依据，而且可以纠正脾功能亢进，同时去除脾脏病灶自身，缓解腹腔内压力，同时为进一步治疗奠定基础，从而改善预后。

3 参考文献

1Ahmann D'L,Kiely JM,Harrison EG,etal.Malignant lymphoma of the spleen〔J〕.Cancer,1996;19(1):461-9.

2Dogan A,Burke J,Goten G,etal.Micronodular T-cell/histiocyte rich large B-cell lymphoma of the spleen:histology, immunophenotype and differential diagnosis〔J〕.Surg Pathol,2003;27(7):903.

3Anonymous.A clinical evaluation of the International Lymphom a Study Group classification of non-Hodgkin's lymphoma.The non-Hodgkin's lymphoma classification project〔J〕.Blood,1997;89(11):3909-18.

4Das Gupta T，Coombers B，Brasifeld RD.Primary malignant neoplasms of the spleen〔J〕.Surg Gynecol Obstet,1965;120(1):947.

5Han SM, Teng CL, Hwang GY,etal.Primary splenic lymphoma associated with hemophagocytic lymphohistiocytosis complicated with splenic rupture〔J〕.J Chin Med Assoc,2008,71(4):210-3.

6Shen Y, Yang X, Dong N,etal.Generation and selection of immunized Fab phage display library against human B cell lymphoma〔J〕.Cell Res,2007;17(7):650-60.

7Ambulkar I, Kulkarni B, Borges A,etal.Primary non Hodgkin's lymphoma of the spleen presenting as space occupying lesion:a case report and review of literature〔J〕.Leuk Lymphoma,2006;47(1):135-9.

8张兴茂，周志祥，梁建伟，等.脾脏原发性恶性淋巴瘤39例临床分析〔J〕.肿瘤学杂志,2009;15(10)：944-6.