放射性131I治疗老年Graves病的疗效及其影响因素

李晓敏 晋建华 武志芳 陆克义 刘建中 李思进

(山西医科大学第一医院核医学科，山西 太原 030001)

131I治疗由于其安全有效、复发率低、副作用少等优点，在国内外多数医疗单位已成为老年Graves病治疗的首选方法，但临床仍有部分患者无法治愈。本文对220例老年Graves病患者131I治疗的疗效及其影响因素进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 2006年2月～2011年2月间在我院使用131I治疗的老年Graves病患者共278例，成功随访220例。其中，男70例，女150例，年龄60～80岁，平均(65.35±5.00)岁，131I疗前病程 0.4～262个月，平均(40.36±52.18)个月。每克甲状腺组织给予131I剂量1.48～11.10 MBq/g，平均(3.28±1.45)MBq /g。131I治疗后到随访时的间隔时间为12～66个月，平均为(31.68±16.20)个月。

1.2131I治疗剂量的确定及疗效评价131I疗前常规检测甲状腺功能、血常规、肝肾功能、甲状腺摄131I率及甲状腺核素显像并估重。131I治疗剂量(MBq)=每克甲状腺组织131I给予剂量(MBq/g)×甲状腺重量(g)/24 h摄131I率(%)。疗效评价标准参见文献〔1〕，131I疗后疗效判定为痊愈、甲减、好转、无效及复发。将痊愈及甲减均视为治愈，好转、无效及复发视为未愈，分别计算其治愈率和未治愈率。

1.3131I疗疗效影响因素 根据131I治疗剂量计算公式并结合治疗经验，确定了10个可能的影响因素并赋值。原因因素：X1代表年龄，记为岁数/10；X2代表性别，男性赋值为1，女性赋值为2；X3代表甲状腺重量，≤60、>60 g分别赋值为1、2；X4代表病程，≤1年，1～2年，2～3年，3～4年及>4年分别赋值为1，2，3，4，5；X5代表发病情况，将甲亢初发、ATD治疗及手术治疗后复发分别赋值为1，2，3；X6代表病情程度，轻、中、重分别赋值为1、2、3；X7代表抗甲状腺药物(ATD)治疗疗程，未服ATD，服ATD≤1年，>1且≤2年，>2且≤3年及>3年分别赋值为l，2，3，4，5；X8代表24 h摄131I率，计为24 h摄131I率×10；X9代表131I治疗剂量，单位为mCi；X10代表每克甲状腺组织给予131I剂量(即计划剂量，单位为μCi，1 μCi=0.37 MBq)，记为计划剂量/10；Y代表疗效，痊愈赋值为1，未愈赋值为2。

2 结 果

2.1老年Graves病患者131I治疗总体疗效 220例患者中，痊愈79例、甲减81例，总治愈率为72.7%，好转56例、总有效率为98.2%，无效(或复发)4例。按随访时间将所有老年Graves病患者分为1～3年组及>3年组，结果二组治愈率(χ2=6.425,P=0.011)及甲减发生率差异具有统计学意义(χ2=4.59,P=0.032)，即>3年组的患者甲减发生率及治愈率高于1～3年组。见表1。

表1 老年Graves病患者131I治疗后不同随访时间的疗效结果分析〔n(%)〕

2.2老年Graves病患者131I治疗影响因素的Logistic回归分析 对可能影响老年Graves病患者131I疗效的10个因素，经Logistic回归模型拟合，结果显示年龄、甲状腺重量、甲状腺24 h吸131I率及每克甲状腺组织给予131I剂量这四个因素对131I治疗老年Graves病疗效的影响有统计学意义(P均<0.05)。表2可见，拟合Logistic回归方程为：logitP= 1.728+0.778X1 + X3 +0.211X8-0.154X10。回归方程行Hosmer-Lemeshow检验，χ2=7.136，P>0.05，表明该模型拟合较好，年龄、甲状腺重量及24 h摄131I率为危险因素；每克甲状腺组织给予131I剂量为保护因素。

表2 Logistic回归方程中疗效影响因素的变量和常数值

2.3单因素分析的结果 检验结果表明，老年Graves病患者131I治疗后痊愈和未治愈结果与患者131I治疗前的年龄(T=16 121，P=0.037)、甲状腺重量(T=16 034，P=0.044)、病情程度(χ2=9.839，P<0.01)、131I总剂量(T=16 630.5，P=0.022)等有关，而与性别(χ2=0.541，P=0.462)、病程(χ2=1.066，P=0.899)、发病情况(χ2=0.041，P=0.84)、疗程(χ2=1.099，P=0.736)、24 h摄131I率(t=1.029，P=0.305)、每克甲状腺组织给予131I剂量(T=16 043，P=0.247)无关。结果表明131I治疗前老年Graves病患者年龄越大、甲状腺越重、病情越重、131I总剂量越小，未治愈率越高，治愈率越低。

3 讨 论

老年甲状腺功能亢进症(甲亢)约占各年龄组甲亢的4.7%～17%，其中Graves病占老年甲亢的80%左右〔2〕。约1/3老年甲亢有心房纤颤，60%患者可发生心力衰竭等并发症〔3〕，严重危害老年人的健康与生存质量。老年Graves病的常用的治疗方法包括ATD治疗、手术治疗及放射性131I治疗等。ATD作为老年Graves病基础治疗方法，虽然治疗效果较好，但因复发率高、不良反应较多以及疗程较长等缺点限制了其使用。手术治疗治愈率高，但老年患者常合并一些重要脏器病变不能耐受或不愿接受手术〔4〕。由于131I治疗以其安全有效、且复发率低、副作用少等优点，在国内外部分医疗单位已成为老年Graves病治疗的首选方法〔5～7〕。

由于甲减是Graves病自然病史的一部分，无论采取何种治疗方法，甲减均会以每年3%的比例发生〔8，9〕，因此随访时间越长，甲减的发生率越高。

131I治疗老年Graves病效果显著但仍有部分患者无法获得痊愈。得出了与未愈相关的四个因素。其中年龄、甲状腺重量及24 h摄131I率为危险因素，表明随这3个因素量值递增，老年Graves病患者131I治疗后未愈的可能性增加，也就是说随着量值的递增患者痊愈率逐渐降低。每克甲状腺组织给予131I剂量的回归系数为负值为保护因素，表明随着其值的递增，131I治疗后未愈可能性降低而痊愈率增加。

本研究认为以上结果的可能原因为：患者年龄越大对射线敏感性越低，在相同剂量下发生未愈的可能性越高；患者甲状腺越大，其重量估算值可能偏小，给予的总治疗剂量也会偏小。甲状腺对131I发射的β射线能量的吸收不均匀，腺体中心部位吸收大于外周，因此腺体中央的损害较外周严重：而大的甲状腺外周细胞层多、厚，同时受照射少，故受131I照射后保留的甲状腺组织多于体积小的甲状腺；临床测定甲状腺24 h摄131I率采用的是示踪剂量，其值通常较实际治疗剂量者高，可能导致131I治疗剂量的不足，且24 h摄131I率越大者受131I剂量不足的影响可能越大〔10～12〕。

关于131I治疗老年Graves病疗效的影响因素分析未见相关独立报道，多将老年Graves病归于成人Graves病进行研究，且研究方法多为Logistic回归分析，但研究结果不尽相同。 Alexander等〔13〕通过对261例Graves病患者131I治疗的长期随访，认为年龄小于20岁、甲状腺重量大于正常4倍以上，24 h摄131I率大于70%、131I治疗前使用ATD超过4个月的患者未治愈的几率较高。Allahabadia等〔14〕对321例131I治疗Graves病患者疗效的影响因素使用Logistic回归进行研究，认为男性患者、年龄小于40岁、病情较重、甲状腺重量较大以及给予131I总剂量较少的患者治愈率较低。de Bruin等〔15〕对103例131I治疗Graves病患者的疗效与甲状腺重量及摄131I率的关系进行了分析，结果显示甲状腺重量大于60 g及24 h摄131I率大于70%的患者未治愈的几率较高。王澎等〔16〕对632例131I治疗Graves病患者疗效的影响因素的单因素及多因素分析结果显示，年龄、甲状腺质量、ATD疗程、最高摄131I率、每克甲状腺组织给予131I的剂量等为疗效的影响因素，与本研究结果一致或相似。

本结果表明，放射性131I是治疗老年Graves病理想的方法，影响其疗效的因素主要为患者年龄、甲状腺重量、24 h摄131I率、每克甲状腺组织给予131I剂量以及病情程度等。因此对于年龄较大、甲状腺重量较大及24 h摄131I率较高、病情程度较重的老年Graves病患者，应用131I治疗时应适当增加每克甲状腺组织131I给予剂量，以提高131I治疗老年Graves病的治愈率。

4 参考文献

1中华医学会.临床诊疗指南核医学分册〔M〕.北京:人民卫生出版社，2006: 407.

2席焕久.新编老年医学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2001: 36-7.

3David PJ，Katz PR.Disorder of the thyroid gland.In: Evans JG，Williams TF，Beattie BL,etal.Oxford Textbook of Geriatric Medicine〔M〕.2nd ed.Oxford: Oxford University Press，2000：173-6.

4Raffaelli M，Bellantone R，Princi P,etal.Surgical treatment of thyroid diseases in elderly patients〔J〕.Am J Surg，2001；200(4): 467-72.

5Bahn RS，Burch HB，Cooper DS,etal.Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists〔J〕.Thyroid，2012；21(6): 593-646.

6Mitrou P，Raptis SA，Dimitriadis G.Thyroid disease in older people〔J〕.Maturitas，2011；70(1): 5-9.

7Iitaka M.Graves′ disease in the elderly〔J〕.Nihon Rinsho，2006；64(12): 2312-6.

8Erg GEB，Michanek AEK，Holmberg ECV，etal.Iodine 131 treatment of hyperthyroidism：significance of effective half life measurement〔J〕.J Nucl Med，1996；37：228-32.

9Hardisty CA，Jones ST，Hedly AJ，etal.Clinical outcome and costs of care in radioiodine treatment of hyperthyroidism〔J〕.J R Coll Physicians，Lond，1990；24：36-42.

10庞 华，谭本旭，罗 加.131I治疗Graves病疗效影响因素分析〔J〕.中华核医学杂志， 2003；23: 337-8.

11武海明，谭天秩，匡安仁，等.131I治疗Graves甲亢疗效影响因素的研究〔J〕.中华核医学杂志，2003；10(23): 291-2.

12Walter MA，Christ-Crain M，Eckard B,etal.Radioiodine therapy in hyperthyroidism: inverse correlation of pretherapeutic iodine uptake level and post-therapeutic outcome〔J〕.Eur J Clin Invest，2004；34(5): 365-70.

13Alexander EK，Larsen PR.High dose of131I therapy for the treatment of hyperthyroidism caused by Graves′disease〔J〕.J Clin Endocribol Metab，2002；87: 1073-7.

14Allahabadia A，Daykin J，Sheppard MC,etal.Radioiodine treatment of hyperthyroidism-prognostic factors for outcome〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2001；86(8): 3611-7.

15de Bruin TW，Croon CD，de Klerk JM,etal.Standardized radioiodine therapy in Graves′ disease: the persistent effect of thyroid weight and radioiodine uptake on outcome〔J〕.J Int Med，1994；236(5): 507-13.

16王 澎，谭 建，张桂芝，等.131I治疗Graves病疗效影响因素的交互作用〔J〕.中华核医学杂志，2011；31(3)：87-8.