三联序贯特色疗法联合中医康复对老年膝骨性关节炎患者关节功能的影响

肖丽娜 肖汶希

(贵阳中医学院第二附属医院护理部，贵州 贵阳 550001)

膝关节骨性关节炎是老年人最常见的一种慢性进行性骨关节疾病，临床主要表现为膝关节肿胀、疼痛和屈伸活动受限，轻者关节功能障碍，重者残疾，严重影响患者的生活质量。目前西医尚无特效疗法，轻者多采用消炎、止痛缓解病情，重者常需手术行人工关节置换〔3〕。为探讨安全、有效的治疗方法，我院采用“通痹酊”外擦患膝、“海桐皮汤”塌渍疗法、“五藤散”中药膏热贴敷治疗膝关节骨性关节炎患者60例，效果满意。

1 资料与方法

1.1一般资料 病例来源于2012年1月至2013年3月在我院收治的膝关节骨性关节炎患者120例，纳入标准：(1)符合美国风湿病学会(ACR 1986)KOA诊断标准〔1〕，并行膝关节正侧位及髌骨轴位X线平片检查确诊；(2)资料完整，按规定用药；(3)经医院伦理委员会批准，患者知情同意。排除标准：伴有心、肺、肝、肾等重要脏器疾病及药物过敏史患者，伴有炎性关节炎、痛风、骨结核、肿瘤、骨髓炎和精神疾病患者，妊娠期或哺乳期妇女；银屑病性关节炎、红斑狼疮、强直性脊柱炎。按随机数字表法分为两组，观察组60例，男32例，女28例；年龄43～79岁，平均(59.5±4.6)岁；病程6个月～5年，平均(3.5±0.6)年；双膝25例，右膝17例，左膝18例；Kellgren-Lawrence分级〔2〕Ⅰ度11例，Ⅱ度20例，Ⅲ度23例，Ⅳ度6例。对照组60例，男35例，女25例；年龄46～79岁，平均(59.1±4.8)岁；病程6个月～5年，平均(3.3±0.5)年；双膝27例，右膝18例，左膝15例；Kellgren-Lawrence分级Ⅰ度9例，Ⅱ度20例，Ⅲ度25例，Ⅳ度6例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1三联序贯特色疗法 两组患者均给予相同的西医消炎、镇痛及超声波物理疗法。如关节有积液，关节腔内注射透明质酸2 ml，1 次/w，5次为1个疗程。观察组在此基础上加用三联序贯特色中医疗法，第一步予“通痹酊”外擦患膝(药物组成：生川乌、生草乌、生南星、生半夏、乳香、没药、蜈蚣、乌梢蛇、雷公藤等，共研粗末，用75%酒精5 000 ml密封浸泡4 w，纱布过滤制成酊剂备用)，间隔半小时；第二步予“海桐皮汤”塌渍治疗(药物组成：海桐皮、透骨草、乳香、没药各6 g，当归4.5 g，川椒9 g，川芎、红花各3 g，威灵仙、白芷、甘草、防风各2.4 g，粉碎成细末，装入敷料缸中，将凡士林放入锅中加热至液状并沸腾，盛起倒入药粉中搅拌成泥状冷却备用)；第三步予“五藤散”中药膏热贴敷(药物组成：大血藤、鸡血藤、青风藤、雷公藤、黑骨藤、麻黄、川芎、桂枝、桃仁、乳香、僵蚕各20 g，研末制成散剂用凡士林调匀成膏)，1 次/d，4 w为1个疗程。

1.2.2中医护理 (1)饮食护理：控制脂肪和动物性食品，多吃坚果、奶类、鱼类、豆类、新鲜蔬菜和水果等富含高维生素、矿物质、高蛋白、高热量、低脂类食物，忌食生冷油腻肥厚之品。(2)生活护理：痹症初起，正当邪实正虚之际，宜静不宜动，故患者应卧床休息。待病情缓解或邪退正复之时，应鼓励病人适当活动，经促使筋脉气血舒畅。活动量多少，视病情而定，应由少而多，循序渐进，促使关节功能逐步恢复，并指导病人适当地进行医疗体育活动，活动度以患肢不感到疲倦为宜。对关节僵硬者，应进行按摩及被动活动。鼓励病人在床上做四肢伸屈活动，防止久痹成萎。天阴欲雨时，痹症病情往往增剧，此时应嘱患者勿外出活动，并注意保暖，其膝关节处可加护膝。卧床的病人宜将痛肢用柔软的枕头垫起，保持关节功能位，并按时更换卧位，以免造成关节功能受限。(3)局部护理：敷药包扎时松紧适宜，注意观察局部关节和全身的反应、疼痛有无减轻、肿胀是否消退、敷药部位的皮色、皮温、皮肤感染及关节活动度的变化。(4)情志护理：因该疾病病程较长，病人最容易情绪低沉、忧思抑郁，因此要做好精神护理，一方面要使之树立战胜疾病的信心，解除顾虑；另一方面要热情帮助、劝导，使之生活规律，坚持锻炼，配合治疗，以利早日康复。

1.3效果评价 随访6个月，采用Lysholm膝关节评分量表评价膝关节功能〔3〕，包括跛行、支撑、关节交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲8个项目，根据症状轻重评分，总分100分，无跛行5分；不需要支撑5分；无交锁或别卡感15分；无不稳定25分；无疼痛25分；无肿胀10分；爬楼梯无困难10分；下蹲无困难5分。参照尼莫地平法评价综合疗效，疗效指数=(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分×100%，疗效指数80%以上为优，50%～80%为良，25%～50%为可，25%以下为差。优良率(%)=(优+良)/总例数×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0软件，定性资料采用独立样本R×C列联表资料的χ2检验；定量资料采用t检验。

2 结 果

2.1两组疗效比较 观察组优良率(93.33%，优29例，良27例，可3例，差1例)明显高于对照组(71.67%，优17例，良26例，可13例，差4例，χ2=5.44，P<0.05)。

2.2两组治疗前后Lysholm评分比较 两组患者治疗后Lysholm评分均显著升高(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(t=4.16，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后Lysholm评分比较

3 讨 论

膝关节骨性关节炎发病机制仍未明确，目前认为是在衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍、免疫异常和遗传等诸多因素刺激下，直接或间接引起关节软骨的退变和破坏〔4〕。因此，如何缓解疼痛，最大限度地改善患膝的功能是世界医学的实验和临床研究热点。

目前西医多以消炎、止痛药物或物理康复缓解病情，手术治疗主要针对病情已发展到晚期、关节功能障碍严重且保守治疗无效的患者。但口服药物作用到膝关节内药量很少，并不能阻止膝关节软骨退变和破坏的发生，且长期使用易发生严重的胃肠道和肝肾损伤〔5〕。尤其是老年患者，耐受性差，还可导致高血压、充血性心衰和水肿的发生，常难以持续用药，某些非甾类消炎药还具有破坏软骨作用〔6〕；而物理康复又因病变部位疼痛而常使患者难以坚持，对关节运动功能改善不明显〔7〕。因此，虽然目前临床治疗方法很多，但效果并不理想，未有重大突破。

祖国医学认为膝关节骨性关节炎属于中医“痹证”范畴，宋代《济生方·旭痹》有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹，皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而痹也”，《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”〔8〕。因此，本病因肝肾亏虚，风寒湿邪乘虚而入，闭阻脉络，气血瘀阻，经脉不畅而致病。根据上述机制，笔者第一步予“通痹酊”外擦患膝，方中生川乌、生草乌、生南星、生半夏、细辛，大辛大热，温经散寒，化痰通络，而酒精通散四达，有利于中药有效成分透过皮肤直达病灶，迅速起到活血化瘀，消肿止痛，温经散寒，祛风通络之效〔9〕。第二部给予海桐皮汤塌渍疗法，中药塌渍是祖国传统医学中的外治方法之一，《黄帝内经》中即有“病在骨，淬针药烫，其有邪者，渍形以为汗”等记载”〔10〕，以“内病外治，由表透里，活络散寒，祛风通络，活血止痛”为特点。海桐皮汤首见于《医宗金鉴·正骨心法要旨》，方中海桐皮、透骨草、威灵仙舒筋活络，通痹止痛；乳香、没药、当归、红花活血化瘀，消肿止痛；川椒、川芎温经通路，祛寒通痹；防风、白芷祛风湿止痹痛；甘草为和药。诸药共奏气血通畅，经络舒展，肿胀消退之功效〔11〕。第三步予苗药“五藤散”中药膏热贴敷，方中大血藤、青风藤、雷公藤、黑骨藤、祛风湿，通经络，鸡血藤补血活血、舒筋通络；麻黄、桂枝温经散寒通络，僵蚕祛瘀通络，乳香活血化瘀，消肿止痛，全方共凑祛风除湿，活血通络之功〔12〕。

栈研究表明，相较于常规疗法，三联序贯特色中医疗法对改善膝骨性关节炎患者关节功能有明显优势。笔者认为这是因为该疗法根据不同病人的发病原因，同病异步，对患者病情分步施以不同的疗法，第一步局部予通痹酊外擦，开腠宣痹，扩张微血管，改善局部血液循环，使邪从外解；第二步根据患者适应证予中药离子透入，促进药物吸收，减轻炎症反应，迅速缓解关节疼痛；第三步根据病情特点予五藤散贴敷，保持药效持久，达到恒定治疗效果。此外，该三联疗法直接敷于患处，药物中的有效成分经透皮吸收直接进入，在局部最大限度的发挥药理作用，避免了对胃肠道的刺激，弥补了内服药物的不足，患者乐于接受。

4 参考文献

1夏 玲，关 爽，乔士兴，等.膝骨性关节炎的治疗进展〔J〕.中国康复，2011；26(3)：229-31.

2刘云鹏，刘 沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准〔M〕.北京：清华大学出版社，2002：230.

3刘 颖，杨少峰，陈丽霞.膝骨关节炎患者膝关节功能与生存质量的研究〔J〕.中国康复医学杂志，2009；24(12)：1092-4.

4何 勇，冯明录，朱大安，等.关节镜下清理术联合透明质酸钠注射治疗膝骨性关节炎疗效观察〔J〕.中国基层医药，2012；19(10)：1499-501.

5张念森.非甾体抗炎药的临床应用及不良反应〔J〕.北方药学，2013；11(2)：12-3.

6付万发，路琴，陶 方，等.非甾体抗炎药致老年人胃黏膜病变的临床分析〔J〕.中国基层医药，2011；18(9)：1264-5.

7武润桃，鲁 蓓，孙雪峰.物理因子结合康复技术治疗骨性膝关节炎疗效分析〔J〕.河北医药，2008；30(11)：1713-4.

8王冠军，唐 勇，曹晓光，等.老年骨性关节炎的中医发病机制与防治思路〔J〕.新中医，2008；40(6)：3-4.

9陈志坚.通痹酊剂加热敷治疗骨关节病156例〔J〕.江西中医药，2008；39(12)：55.

10相 洁，赵亚丽.中药塌渍配合运动疗法治疗膝骨性关节炎的临床观察〔J〕.陕西中医，2012；33(5)：562-3.

11吴广文，张 翼，林木南，等.海桐皮汤熏洗治疗膝骨性关节炎：与扶他林乳剂的比较〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2010；14(20)：3682-5.

12袁尚锋.当归拈痛汤口服配合五藤散外敷治疗湿热痹阻型类风湿关节炎45例临床观察〔J〕.中医正骨，2011；23(11)：20-3.