认知行为干预结合放松与音乐在维持性血液透析患者中的应用

王江莉

(公安县中医医院内科，湖北 公安 434300)

血液透析是治疗急慢性肾功能衰竭的有效替代疗法之一。许多患者由于对疾病本身和透析治疗的恐惧，透析并发症以及家庭、社会的影响，患者容易产生各种心理问题，影响患者的生活质量。国内外的研究表明，终末期肾病透析患者的心理问题发生率明显高于一般患者，以焦虑，抑郁为多见[1]。笔者通过运用认知行为的干预，即通过纠正患者的错误认知，结合行为干预，以改善患者的负性情绪和消除其消极心理，取得了较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2012年6月至2013年6月在我院血液透析科进行血液透析患者70例。入选条件：年龄在18～55岁；规律性血液透析大于6个月；意识清楚，可以阅读和理解；入选前6个月患者血压、营养状况无改善；知情同意。排除：存在精神疾病和沟通障碍，发生感染等并发症和不能坚持完成心理干预者。将符合标准的70例患者按随机数字表法分为观察组与对照组各35例。观察组男性20例，女性15例；平均年龄(30.29±7.25)岁；文化程度：小学及以下8例，初中10例，高中或中专13例，大学4例；婚姻状况：未婚9例，已婚25例，离异1例；规律透析时间在12个月以内的10例，在12个月以上36个月以内的20例，在36个月以上5例；支付方式：医保10例，合作医疗25例。对照组男性22例，女性13例；平均年龄(32.35±7.38)岁；文化程度：小学以下7例，初中10例，高中或中专12例，大学6例；婚姻状况：未婚11例，已婚22例，离婚1例，丧偶1例；规律透析时间在12个月以内的12例，在12个月以上36个月以内的18例，在36个月以上5例；支付方式：医保9例，合作医疗26例。两组患者在年龄，文化程度，婚姻状况，规律透析时间，医疗费用支付方式等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组患者在透析期间由责任护士给予常规护理、健康教育及出院指导。观察组患者除给予对照组常规护理外，由责任护士首先进行心理测试，然后在实施常规心理护理的基础上另外实施认知行为干预[2]。干预由经过心理学培训的，沟通能力较强的主管护师完成，干预分四个阶段进行。第1阶段为心理诊断阶段，建立良好的医患及护患关系，帮助患者解决透析过程中的恐惧悲观心理，并探究其根源，寻找患者最希望解决的问题；第2阶段为领悟阶段，针对透析患者病程较长，心理变化较为复杂的特点，使患者认识到负性情绪的危害，应用理性的观点进行克制，使其认识到各种不良情绪的行为表现和症状，找出其内在的根源并能面对，并适当应用催眠治疗；同时针对患者因疾病和长时间的治疗对工作、家庭、生活带来的影响，要有针对性的干预，使患者积极面对，并认真接受治疗；第3阶段为沟通阶段，主要针对患者在接受维持性血液透析的治疗过程中的阴影及对未来生活的失望乃至绝望，进行以辩论为主的干预方式，对错误观点进行强化攻克；第4阶段为再教育阶段，使患者养成与不理性的观点做斗争的方法，并主动改正，在后续的治疗中自我强化[3]。除此之外，还给予放松训练配合聆听音乐。①放松训练方法：采用“自我放松磁带”对他们传授渐进性肌肉放松技术。首先从双手开始，吸气时逐渐握紧拳头(约5s)，吐气时缓缓放松(约15s),借此可感受到紧张与放松的感觉，也可探测出身体各部位的紧张，然后用类似的方法从前臂、上臂、脸部、颈部、肩部、背部、胸部、腹部、大腿、小腿、脚等部位肌肉逐步放松训练，整个过程与呼吸密切配合[4]。在做某一组肌肉的放松练习时，全身其他部位同时要保持放松。训练方式由主管护师先全程示范一遍，然后边示范边指导，直到病人掌握。并采取个别辅导和集中训练相结合，保证每个患者掌握动作要领。②和患者共同制定辅组音乐的方法。向患者解释辅组音乐的意义和方法，使其知情同意。向患者推荐几种不同类型、节奏适中的音乐和歌曲，包括古典音乐、现代舒缓音乐、轻音乐、民歌等让患者根据自己的喜好，把喜欢的曲目存储于MP3播放器中，让患者在家进行。训练时间为每天中午及晚上入睡前，2次/d， 30min/次，即放松训练15min，聆听、欣赏音乐15min。

1.2.2 观察指标及判定标准 采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[5]评估患者的抑郁程度。此工具包括对抑郁情绪，有罪感，自杀倾向，睡眠(3个方面)，工作兴趣，迟缓，激越，精神性和躯体焦虑，胃肠道症状，全身症状，性症状，疑病。体质量，自知力的评估，其中9项为0～4级评分，8项为0～2级评分，7～16分为轻度抑郁，17～24分为中度抑郁，>24分为重度抑郁。分别在干预前，干预后3个月采用汉密尔顿抑郁量表对2组患者进行评定。评定由经过培训的专人负责，使用统一的指导语，由受试者独立回答，对不能理解的语句，工作人员作必要指导，但不作暗示。

1.3 统计学分析

2 结果

表1 两组患者干预前和干预3个月后HAMD评分比较

注：组间比较，**P<0.01。

两组患者干预前后HAMD评分比较见表1。干预前，2组患者之间的HAMD评分比较无统计学差异(P>0.05)；但在干预3个月后，2组患者之间的HAMD评分比较有统计学差异(P<0.01)，表明干预组患者在负性心理方面较对照组有明显改善。

3 讨论

3.1 维持性血液透析患者发生抑郁焦虑的原因分析

维持性血液透析患者主要由于对疾病认识不足及对透析过程中出现的不良反应而产生焦虑、抑郁等心理，这些问题引发的持续性精神心理刺激将会导致严重的植物神经功能紊乱、神经衰弱，从而导致机体免疫功能降低，内分泌失调，加重疾病的发展，直接影响了透析质量，甚至疾病的预后[6]。

慢性肾功能衰竭的患者因需要长期进行透析，将面临着巨大的家庭、社会和经济压力，所以患者极易产生各种各样的心理问题，以焦虑和抑郁最为常见。

虽然血液透析给终末期肾病的患者带来了生存机会，但透析过程也给患者带来不少困难以及生理和心理上的应激，因此为了解决透析患者的负性情绪乃至焦虑抑郁的心理问题，认知行为干预是重要的。

3.2 认知行为干预有利于缓解维持性血液透析病人的焦虑与抑郁

认知行为理论强调通过一系列的心理干预和行为矫正来改变其不正确的认知，达到消除负性情绪和不良的心理行为的治疗方法，是用重建认知，疏导心理，解决问题和矫正行为等方式进行心理和行为的干预[2]。

维持性血液透析的病人因自身对疾病的认知评价不足，或因感到自己给家庭和他人带来的负担与不幸，而存在或多或少的负性情绪，其中抑郁和焦虑的发生率最为常见。患者自己形成的负性情绪会阻碍其正确地评价现实情况，影响其选择正确的应对方式和发挥机体的正常应付能力。

本研究中对维持性透析患者采用认知行为干预，通过心理诊断解决患者治疗上的恐惧心理和对未来的失望乃至绝望心理。寻找他们最希望解决的问题，使患者认识到负性情绪的危害，同时针对患者担心疾病对未来和家庭生活的影响，针对性的给予干预，进行个体的强化的攻克包括拓展到患者的亲属，使患者积极面对，并在后续治疗过程中自我强化。而研究结果也清晰的显示了实施认知行为干预有效的缓解了维持性血液透析病人的焦虑和抑郁。

3.3 放松训练及聆听音乐能改善患者的抑郁及焦虑情绪

放松训练是运用多种放松技巧使人达到生理、精神和情绪的无紧张状态，抵消生理和心理应激的负面影响，使人的身体、心理和精神重新恢复平衡和协调，帮助个体以更健康的方式对待生活的挑战，从而减轻患者的紧张或焦虑情绪，提高患者的生活质量[7]。

音乐可通过声波振动、传导，经感觉通路入脑后作用于大脑边缘系统和脑干网状系统，调节神经细胞的兴奋性，通过神经体液的调节，促进某些神经递质的分泌转化，达到调整、恢复体内的平衡状态，改善身体不适[8]，减轻抑郁状态，提高生活的质量。音乐可以通过心理调整而改善情绪，减轻焦虑症状，提高情绪的稳定性，从而避免了各种应激状态对人体的损伤[9]。音乐经过大脑的整合和认知，使患者机体的生理唤醒水平下降，紧张状态得以缓解，并使患者通过对音乐的“移情”来宣泄压抑的情感，以起到治疗焦虑和抑郁的作用[10]；音乐可以丰富患者的精神生活，让病态的心理得到宣泄，调节和激发情绪，增强生活信心，从而达到纠正病态心理，恢复正常心理的作用，有助于患者的情绪调节，使其消除负性情绪，积极的面对自己的生活，提高生存质量。

[参考文献]

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