肾绞痛病人静脉肾盂造影最佳时间探讨

曹志军，聂晓琴

(长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院放射科，湖北 荆州 434020)

随着医学影像学的迅猛发展，目前许多普通X线检查项目被CT、MRI等检查所取代，但静脉肾盂造影因其简单易行、动态观察效果好、费用少，而且能准确地评估肾功能情况，与其它任何检查手段相比具有无法替代的优势，仍然是泌尿系统疾病最常用且有效的检查方法之一。肾绞痛是临床急腹症病人常见征候群，多见于泌尿系结石和梗阻，临床在排除这类疾病时常规采用静脉肾盂造影。笔者选择肾绞痛发作期和缓解期(包括绞痛缓解后1周内[1])各40例作IVP检查，并对两组病人患侧肾的显影情况进行对比分析，以选择合适的检查时间。

1 对象与方法

1.1 对象

本组80例，其中男性56例，女性24例。年龄17～68岁。其中肾绞痛发作期40例，肾绞痛缓解期40例。临床表现：80例病人均有轻重程度不等的肾绞痛症状，或伴有尿痛、排尿不畅、血尿、髂部或会阴部放射性疼痛等。

1.2 设备

西门子Axiom Iconos R200数字胃肠机。

1.3 方法

一般腹部检查准备，如清洁灌肠、碘过敏试验、检查前12h禁水等；检查时采用加压方式；注射76%泛影葡胺40ml；摄片：分别于注射后15、25、35min各摄片1张，如显影欠佳或不显影再酌情适当延时或松压拍片，最后除去压迫带摄全腹部平片1张。

1.4 统计学分析

采用χ2检验，SAS7.0统计包处理。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

肾绞痛发作期40例患者中有20例患侧肾在35min以内显影，占50%。另外20例患侧肾松压延时后有15只患侧肾不显影，其中4只患侧肾脏经肾图检查证实无肾功能。X线表现：梗阻以上部位，肾脏轮廓增大，肾盏杯口圆钝或可见肾实质内点、团状影，肾盂充盈饱满或充盈缺损，输尿管增粗扩张，呈扭曲状态，梗阻以下部位不显影。X线初步诊断：梗阻物 18例，输尿管狭窄3 例，正常 7例，肾萎缩1例，其他11例诊断不清进一步做了超声或肾图检查等。临床经手术或其他检查确诊的18例梗阻物结果为：阳性结石14例，阴性结石1例，血块或肿块3例。另外40例病例中有肠气干扰14例，占35%。见表1。

肾绞痛缓解期40例患者中有29例患侧肾在35min以内显影，占72.5%。另外11例患侧肾松压延时后仍有6只肾不显影，其中2只患侧肾脏经肾图检查证实无肾功能。X线表现：梗阻以上部位均显影，肾脏轮廓正常或增大，肾盏杯口饱满，肾盂、输尿管呈扩张状态，梗阻以下部位不显影。X线初步诊断：梗阻物 24例，输尿管狭窄2 例，正常 8例，肾萎缩2例，其他4例诊断不清进一步做了超声或肾图等检查。临床经手术或其他检查确诊24例梗阻物结果为：阳性结石20例，阴性结石3例，血块或肿块1例。另外40例病例中有肠气干扰6例，占15%。见表1。

表1 发作期与缓解期患侧肾(只)显影情况比较

注：肾绞痛发作期与缓解期χ2=5.23，P<0.05，差异有统计学意义。

在40例肾绞痛发作期病例中，有8只患侧肾脏显影不清，经抗炎、解痉、扩管等临床治疗疼痛缓解后，再行IVP检查显影良好(见图1、2)。

图1 肾绞痛发作期 图2 肾绞痛缓解期

3 讨论

肾绞痛是泌尿性疾病急性发作最常见的症状之一，其典型的表现为患侧腰部突然发生剧烈绞痛，沿输尿管走行向下腹部、腹股沟、睾丸、外阴或大腿内侧放射，并伴有恶心呕吐，疼痛呈阵发性发作，随梗阻解除而缓解[2]。肾绞痛发作主要是肾盂或输尿管受结石等移动物刺激,引起肾盂输尿管收缩节律紊乱,尿液引流不畅,继而引起梗阻部位以上输尿管痉挛,其压力增高到一定程度,进一步刺激平滑肌的超常强烈蠕动,以致发生持续痉挛状态,肾内压骤高,扩张和挤压肾包膜,引发临床肾绞痛的发生，同时影响肾血流及肾小球滤过。静脉肾盂造影检查时，造影剂不能到肾盂，结果造成患侧肾不显影[3]。肾绞痛95%以上是由于肾盂和输尿管的结石,结石的形成多是在某些物质代谢紊乱的基础上,经过较长时间累积而致。在此过程中结石可造成梗阻、感染、损伤甚至癌变等病理改变，在肾绞痛发生之前这些改变即已存在,这是肾绞痛症状发生的基础。肾绞痛的发生原因主要有：①结石的移动刺激肾盂、肾盏、输尿管和血管的蠕动收缩，管壁平滑肌的痉挛,肾盂肾盏内压增高而疼痛。②由于各种原因(如结石、狭窄、肿瘤)引起完全或不完全梗阻导致肾积水，对肾筋膜产生挤压刺激引起疼痛。肾绞痛发作时血管加压素的分泌增加，肾动脉压增高，肾脏的灌流量不足而引起肾分泌量减少(包括造影剂的排泄)，所以临床在IVP检查时出现显影延迟或不显影的现象。同时，肾绞痛引起放射性肠功能紊乱，肠管麻痹肠蠕动减慢，肠腔积气增多，即使通过清洁灌肠也达不到清除肠气的目的，肠气的干扰容易掩盖病灶，从而严重影响显影效果并延误诊断。笔者通过对肾绞痛发作期和肾绞病缓解期各40例患侧肾的显影情况进行对比分析发现，在肾绞痛缓解期显影效果明显优于肾绞痛发作期(P<0.01)，肾脏显影时间也明显缩短[1]，差异有统计学意义。

在日常工作中，肾绞痛病人如病情允许尽量避免在肾绞痛发作期进行IVP检查，应经抗炎、解痉、扩管、止痛等处理疼痛缓解后再行检查。如病情需要必须在肾绞痛发作期行IVP检查时，患侧肾出现不显影或显影效果差等现象而影响诊断，宜进行超声、逆行肾盂造影等加以补充，进一步明确诊断。因此对肾绞痛病人，我们不能盲目地行IVP检查，应选择最好的检查时间(肾绞痛缓解期)，以保证IVP检查效果。

[参考文献]

[1]高澎，王南华，余绍贵.HIVP-TV诊断肾绞痛病因的临床研究[J].中国医师杂志，2002 (7):14.

[2] 吴阶平.泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1993：52.

[3] Sarcletti M, Petter A, Romani N, et al. Pyuria in patients treated with indinavir is associated with renal dysfunction[J].Clin Nephrol,2000,54:261.