全膝关节置换术后股骨假体周围骨折：附18例报告

沈奕 李晓淼 丁裕润 傅晓东 王伟力

(上海交通大学医学院附属仁济医院骨科，上海 200127)

近年来，随着全膝关节置换手术的广泛应用以及患者生存期的延长，全膝关节置换术后假体周围骨折的发生率逐渐升高。全膝关节置换术后假体周围骨折多由患者全身骨量减少和低能量创伤所致，可发生于股骨、胫骨、髌骨、膝关节平面15 cm以内或假体柄上方5 cm以内，其中以股骨假体周围骨折最为常见[1]。本研究回顾分析了近年来我院收治的全膝关节置换术后股骨假体周围骨折患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年7月—2012年6月在我院治疗的全膝关节置换术后股骨髁上骨折患者24例，其中Insall Ⅰ、Ⅱ型共21例。此21例骨折患者中有18例获得随访，随访时间12～26个月(平均19.8个月)，其中男性5例，女性13例；患者年龄56～82(71±7.2)岁；Insall分型为：Ⅰ型2例，ⅡA型4例，ⅡB型12例；致伤原因为：跌倒外伤15例，交通事故3例；股骨髁上骨折距膝关节置换手术时间为5～76(31.6±21.0)个月。

1.2 分型方法 采用Insall分型方法，Ⅰ型：假体稳定，骨折无移位；ⅡA型：假体稳定，骨折有移位但无粉碎；ⅡB型：假体稳定，骨折有移位且有粉碎：Ⅲ型：假体松动，无论骨折是否移位。

1.3 治疗方法 5例(Insall Ⅰ型1例、ⅡA型2例、ⅡB型2例)采用非手术治疗，行跟骨牵引或长腿管型石膏固定。13例(Insall Ⅰ型1例、ⅡA型2例、ⅡB型10例)采用手术治疗，切开复位后行同种异体骨植骨术和锁定钢板内固定术。13例患者术后第3天开始持续被动活动(continuous passive motion，CPM)、功能锻炼，活动度逐渐增加；术后口服抗凝药物利伐沙班4周。

1.4 观察指标 18例患者均于骨折后1个月每4周摄X线片，观察骨折的对线对位情况。直至骨折愈合，并于骨折愈合后第3、6、12个月复查；于骨折后6个月时测量膝关节活动范围(range of motion，ROM)、肢体对线情况，并进行美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score, HSS)。

2 结 果

13例采用手术治疗的患者中，1例因合并糖尿病而导致伤口愈合延迟。骨折后6个月时，18例患者的骨折均愈合，其中5例非手术治疗患者的膝关节平均HSS评分为75.6分，13例手术治疗患者的平均HSS评分为85.08分。13例手术治疗患者的膝关节活动范围、肢体对线及膝关节功能等均优于5例非手术治疗患者。见表1。

表1 18例全膝关节置换术后股骨假体周围骨折患者6个月时的随访结果

3 讨 论

3.1 全膝关节置换术后股骨假体周围骨折的主要原因 (1)股骨假体对股骨髁造成应力遮挡，造成周围股骨的骨质量下降；(2)股骨假体周围骨的重建不良；(3)假体聚乙烯磨屑诱发骨溶解；(4)术后关节力线不良；(5)术中股骨皮质及股骨髁损伤。全膝关节置换术后发生股骨假体周围骨折的相关危险因素包括：骨质疏松症、股骨开槽或股骨前方切迹、关节翻修术导致大量骨质丢失、风湿性关节炎、神经系统疾病(如癫痫、帕金森综合征、小脑共济失调等)、接受类固醇治疗[2]。

3.2 膝关节置换术后假体周围骨折治疗难度较大的主要原因[3](1)骨折端离假体近，放置内固定较困难；(2)骨折部位骨质差，常因骨质压缩而形成骨缺损，易导致内固定失败；(3)行膝关节置换术的患者多高龄，常合并不同程度的基础疾病，骨折端愈合能力差；(4)韧带附着结构损伤导致关节不稳，需使用限制型假体。因此，治疗全膝关节置换术后股骨髁上骨折时，应兼顾以上方面。

3.3 全膝关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗

3.3.1 治疗的一般原则及疗效判定 (1)根据骨折移位情况和患者的身体状况决定是否手术；(2)根据假体稳定情况决定是否需要翻修；(3)根据骨折及假体类型选择内固定手术方案。

正侧位X线片和CT检查有助于判断骨折的具体类型、假体是否松动及骨折与假体之间的关系，也有助于选择术中内固定的方向及长度。一般认为，骨折愈合、关节无痛、膝关节活动度>90°即为疗效良好。无论是手术治疗还是保守治疗，在保证疗效的前提下，可允许2 cm内的肢体缩短以及骨折端冠状面上残留10°以内的屈曲畸形[4]。

3.3.2 非手术治疗 牵引为非手术治疗全膝关节置换术后股骨假体周围骨折的常用手段，但近距离牵引可能继发假体周围感染，故本研究中选择远离假体的跟骨牵引方法。此外，牵引治疗需长时间卧床，故应预防深静脉栓塞、褥疮、肺部感染、泌尿系统感染等。长腿管形石膏固定可促进骨折的愈合，但不易调整肢体力线，且长期制动对膝、踝关节功能的影响较大。

3.3.3 手术治疗 假体无松动的全膝关节置换术后股骨假体周围骨折的手术治疗可应用髁钢板、锁定钢板(LISS系统) 、钢缆、髓内钉、外固定架等；若假体松动，应行翻修术，可采用长柄假体或个体化假体，行I期翻修术或Ⅱ期翻修术。手术治疗的目标为骨折愈合、假体稳定、肢体力线恢复良好，患者可尽早进行功能锻炼。

选用锁定钢板治疗全膝关节置换术后股骨假体周围骨折的优点包括：无需广泛剥离软组织和骨膜，对骨折端血运的影响较小，有利于骨折愈合；可提供多点固定，便于患者早期进行膝、踝关节功能练习。 本研究中，由同一组医师采用锁定钢板对13例全膝关节置换术后股骨假体周围骨折患者行手术治疗，术后复查显示其膝关节活动范围、下肢力线及HSS评分均在优于非手术治疗的患者；13例患者中除1例因合并糖尿病而影响伤口愈合外，其余患者均未发生影响手术及后期康复的并发症。

3.3.4 术后早期抗凝治疗 全膝关节置换术后股骨假体周围骨折的患者年龄普遍偏高，患肢血液循环较差，术后局部制动增加了其血栓发生的风险。术后应早期应用抗凝药物、穿戴下肢弹力袜并进行患肢功能康复锻炼。

[1]Dennis DA. Periprosthetic fractures following total knee arthroplasty [J]. Instr Course Lect, 2001, 50(4): 379-389.

[2]Mc Graw P, Kumar A. Periprosthetic fractures of the femur after total knee arthroplasty [J]. J Orthopaed Traumatol, 2010, 11(3): 135-141.

[3]Backstein D，Safir O，Gross A．Periprosthetic fractures of the knee[J]．J Arthroplasty，2007, 22(4 suppl 1): 45-49.

[4]Lesh ML, Schneider DJ, Deol G, et al. The consequence of anterior femoral notching in total knee arthoplasty. A biomechanical study[J]. J Bone Joint Surg(Am), 2008, 82-A(8):1096-1101.