妊娠期糖尿病患者血糖代谢表现异质性的分析

颜彦 柳洲 刘大庆

(1. 上海市第一妇婴保健院妇产科，上海 200040；2. 上海市浦东新区周浦医院妇产科，上海 201318；3. 上海市第七人民医院妇产科；上海 200137)

根据世界卫生组织1999年对妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)的定义，GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含一部分妊娠前已患糖尿病但孕期首次被诊断的患者，我国也采用类似标准[1]。2010年国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG)推荐了新的GDM诊断标准[2]，即孕24～28周行75 g 口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance, OGTT)，出现以下一项或多项达到或超过规定值即诊断为GDM：空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)5.11 mmol/L、1 h血糖(1 h plasma glucose, 1 h PG)9.99 mmol/L、2 h血糖(2 h PG)8.49 mmol/L。美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)已采纳2010年IADPSG标准[3]，但妇产科协会(American College Obstetricians and Gynecologists，ACOG)仍未采纳[4]。本文拟结合2010年IADPSG的GDM诊断标准回顾分析近年来在上海市第七人民医院进行产检的孕妇资料，探讨GDM患者血糖代谢表现的异质性和预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月1日—2011年12月31日在上海市第七人民医院进行75g OGTT的1683名孕妇，这些孕妇平素体健，无其他疾病。

1.2 检测方法 孕24～28周行75g OGTT试验。OGTT前3 d保证每日进食的碳水化合物≥150 g，试验当天空腹时间在12 h以上，避免强负荷的运动。从喝糖水开始计时，3～5 min喝完，服用75 g葡萄糖前及服糖后1 h、2 h抽肘静脉血2 mL，采用血清葡萄糖氧化酶法检测血浆葡萄糖值。采用高效液相色谱法(日本希森美康公司的全自动糖化血红蛋白分析仪G7)测定HbA1c，其值>6.0%为阳性。

1.3 分组方法 按照IADPSG新标准，研究对象被分为糖代谢正常(NGT)组、GDM漏诊组(应用既往标准[1]未诊断为糖尿病，但按IADPSG标准诊断的GDM患者)和确诊组(既往标准已诊断为GDM的患者)。

1.4 观察指标 利用各组3点血糖均值绘制血糖图，比较各组孕妇FPG、1 h PG、2 h PG、血糖曲线下面积(AUCG)及OCTT血糖变化趋势。采用Trapezoidal法计算AUCG，即AUCG=(FPG+2 h PG)+1 h PG。

2 结 果

2.1 3组血糖代谢表现、HbA1c阳性率和AUCG的比较 FPG、1 h PG、2 h PG、HbA1c阳性率及AUCG在确诊组、漏诊组、NGT组依次下降。其中，确诊组FPG较漏诊组和NGT组明显升高(P<0.01)，漏诊组和NGT组间FPG无明显差异(P>0.05)；1 h PG、2 h PG及HbA1c阳性率在各组间差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 3组血糖值及糖化血红蛋白阳性率

2.2 OGTT血糖图趋势 NGT组、漏诊组、确诊组图形趋势不一，确诊组图形最高，NGT组图形最低矮，漏诊组图形介于前二者之间。见图1。

图1 三组OGTT血糖图

表2 3组孕妇妊娠结局的比较(n，%)

表3 3组新生儿妊娠结局的比较 (n, %)

2.3 母儿妊娠结局的比较 妊娠期高血压疾病(HDCP)发生率和剖宫产率在NGT组、漏诊组、确诊组依次升高，NGT组与另2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，但漏诊组、确诊组间差异无统计学意义(P>0.05)。胎膜早破(PROM)、早产、新生儿黄疸、新生儿窒息发生率及新生儿体质量3组间差异无统计学意义(P>0.05)。巨大儿和新生儿低血糖在3组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2～3。

3 讨 论

GDM与巨大儿、早产、难产和新生儿代谢紊乱等妊娠不良结局明显相关[5]。采用IADPSG推荐的GDM标准后，GDM患者明显增加，医疗资源的投入也随之增加。目前新标准尚有争议[6-7]。因此，我们有必要了解新标准对GDM患者的糖代谢紊乱情况及预后的意义。

本研究发现，FPG在NGT组、漏诊组、确诊组逐渐升高，其中确诊组与另两组有明显差异，NGT组与漏诊组无明显差异。这说明在无糖负担的情况下，确诊组患者糖代谢紊乱程度最为严重，而漏诊组患者和NGT孕妇通过代偿，尚能维持正常血糖水平。IADPSG推荐的GDM标准中，FPG≥5.1 mmol/L即被诊断为GDM，但2011年ADA并未将该指标列为GDM诊断标准，直到2013年才将其作为推荐标准[3]。也有研究[8]认为该标准不适合在我国推广，因为仅部分孕早期FPG≥5.1 mmol/L的妇女在妊娠中、晚期发展成GDM，且孕早期FPG与妊娠结局无明显相关。

与FPG比较，餐后血糖浓度能更好地预测血糖控制情况和心血管事件[9-10]。本研究中组间两两比较，1 h PG、2 h PG、HbA1c的阳性率在确诊组、漏诊组、NGT组逐渐降低且有明显差异，说明在糖负担的情况下，确诊组患者代谢葡萄糖的能力最差，糖代谢紊乱程度最重；漏诊组患者代谢葡萄糖的能力已明显下降，糖代谢紊乱程度较严重。

由OGTT血糖图得知，3组血糖趋势不一，漏诊组处于确诊组(最高)和NGT组(最低)之间，类似“临界状态”。AUCG是评价糖代谢紊乱的重要参数，能反映实验时间段内机体对糖的综合处理能力，本研究显示，在确诊组、漏诊组、NGT组AUCG依次升高且各组间有明显差异。

本研究剖宫产率在漏诊组、确诊组间无明显差异，但2组均明显高于NGT组，这可能是由于近年来剖宫产率普遍升高，且临床处理日趋谨慎，导致即使存在轻微的糖耐量异常也可能选择终止妊娠。PROM发生率在3组间无明显差异。漏诊组、确诊组间HDCP发病率无明显差异，但均明显高于NGT组。

GDM孕妇的新生儿不良事件发生率较非GDM孕妇更高，GDM会导致巨大儿、难产、早产及高胰岛素血症、低血糖、高胆红素血症[5]等代谢并发症。本研究显示，3组间早产、新生儿黄疸、新生儿窒息发生率以及新生儿体质量无明显差异，这可能是由于临床日趋重视糖耐量异常，采取了积极有效的措施。但3组间巨大儿和新生儿低血糖血症发生率有明显差异，这是因为其与胎儿高胰岛素血症直接相关，也反映了母体的糖代谢情况，说明3组间胰岛素水平可能存在明显差异。

综上所述，新纳入的GDM患者存在糖代谢紊乱，其糖代谢紊乱程度与既往标准诊断为GDM的患者及NGT孕妇均不相同，应采取相应的应对策略，并区别管理。

[1]中华医学会妇产科学分会产科学组.中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组. 妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)[J]. 中华妇产科杂志, 2007,42(6):426-428.

[2]International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy[J]. Diabetes care, 2010,33(3):676-682.

[3]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2013[J]. Diabetes care, 2013,36(Suppl 1):S11.

[4]American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 504: Screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus[J]. Obstetrics and gynecology, 2011,118(3):751-753.

[5]O'Sullivan JB, Gellis SS, Dandrow RV, Tenney BO. The potential diabetic and her treatment in pregnancy[J]. Obstetrics and gynecology, 1966,27(5):683-689.

[6]Coustan DR. Point: the American Diabetes Association and the International Association of Diabetes and Pregnancy study groups recommendations for diagnosing gestational diabetes should be used worldwide[J]. Clinical chemistry, 2012,58(7):1094-1097.

[7]Blackwell SC. Counterpoint: enough evidence to treat? The American College of Obstetricians and Gynecologists guidelines[J]. Clinical chemistry, 2012,58(7):1098-1100.

[8]赵丹青, 杨慧霞, 魏玉梅. 妊娠早期空腹血浆血糖与妊娠期糖尿病诊断的相关性[J]. 中华围产医学杂志, 2011,14(4):210-214.

[9]Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies[J]. Lancet, 2010,375(9733):2215-2222.

[10]The Emerging Risk Factors Collaboration, Cavalot F, Petrelli A, et al. Postprandial blood glucose is a stronger predictor of cardiovascular events than fasting blood glucose in type 2 diabetes mellitus, particularly in women: lessons from the San Luigi Gonzaga Diabetes Study[J]. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2006,91(3):813-819.