艾司洛尔对全凭静脉麻醉中瑞芬太尼用量的影响

任云 方芳 仓静 王清秀

(1.复旦大学附属中山医院麻醉科，上海 200032；2.同济大学附属东方医院麻醉科，上海 200120)

艾司洛尔是一种静脉内应用的超短效心脏选择性β1受体阻滞剂，可有效地控制气管插管、切皮及拔管等刺激引起的血流动力学反应，且可减少术中阿片类药物的用量，从而减轻患者术后疼痛，缩短日间手术达到出院标准的时间[1]。

瑞芬太尼作为一种起效快、作用时间短的阿片类药物，近年来在全身麻醉中得到广泛应用。术中持续输注瑞芬太尼可较好地维持血流动力学平稳。

Coloma等[2]在以地氟烷为主要麻醉药物的研究中，比较了应用艾司洛尔和瑞芬太尼控制血流动力学对日间手术患者的影响，结果显示，在地氟烷用量相同的情况下，持续输注艾司洛尔或瑞芬太尼均可良好地控制术中血流动力学指标，但艾司洛尔组患者术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)发生率低，且能较早达到出院标准。

目前，临床广泛应用异丙酚-瑞芬太尼进行全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)，但关于艾司洛尔对TIVA中瑞芬太尼用量影响的研究甚少。本研究探讨了静脉输注艾司洛尔对TIVA中瑞芬太尼用量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 同济大学附属东方医院2009年11月—2012年3月择期行甲状腺手术的女性患者40例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级，年龄20～60岁，手术由同一外科医师完成。患者术前均签署知情同意书。排除标准：甲状腺功能异常、体质量指数(body mass index，BMI)<16 kg/m2或>30 kg/m2、既往有β受体阻滞剂应用史、慢性疼痛病史、麻醉药物过敏史、术前1周应用过镇痛药或阿片类药物、药物或酒精成瘾、预测为困难气道、手术时间长于120 min的患者。将40例患者随机分为试验组(n=20)和对照组(n=20)。试验组术中持续输注艾司洛尔，对照组术中持续输注0.9%氯化钠溶液。2组患者的麻醉时间、年龄、BMI差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者术前未用药物。患者入室后开放上臂外周静脉，输注乳酸钠林格氏液。监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、脑电双频指数(bispectral index，BIS)，采用4个成串刺激(train of four，TOF)监测肌松程度。静脉注射帕瑞昔布钠40 mg后给予异丙酚靶控输注(target-controlled infusion，TCI)诱导(血浆TCI，Marsh模型，目标浓度4.0 μg/mL)，患者意识消失后予维库溴铵0.1 mg/mL，TOF监测示T2消失后给予瑞芬太尼TCI(效应室TCI，Minto模型，目标浓度4 ng/mL)，待瑞芬太尼达到目标浓度、BIS值<60、异丙酚计算效应室浓度>3 μg/mL后行气管插管。诱导期快速静脉输注乳酸钠林格氏液6～8 mL/kg，术中持续输注8～10 mL/(kg·h)。气管插管成功后调整瑞芬太尼靶控浓度至2.0 ng/mL。待瑞芬太尼达到目标浓度后，试验组静脉输注负荷量艾司洛尔100 μg/(kg·min)，持续4 min；维持量40 μg/(kg·min)，输注至拔除气管导管。对照组持续输注等量0.9%氯化钠溶液。负荷量艾司洛尔输注完毕5 min后进行手术。术中调整呼气末二氧化碳分压至35～40 mmHg，调整异丙酚靶控浓度，使BIS值维持在45～60，TOF监测示T2出现后追加维库溴铵1 mg/次。根据平均动脉压(mean artery pressure，MAP)变化调整瑞芬太尼靶控浓度，MAP高于基础值15%时，增加瑞芬太尼靶控浓度0.2 ng/mL；MAP低于65 mmHg时，降低瑞芬太尼靶控浓度0.2 ng/mL。MAP低于60 mmHg时应用去氧肾上腺素50 μg，心率(heart rate，HR)低于50次/min时应用阿托品0.5 mg。应用过阿托品或去氧肾上腺素者排除出组。手术结束待TOF监测示T4/T1>25%后停用异丙酚，静脉推注新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg；待T4/T1>90%后停用瑞芬太尼；待患者意识恢复、潮气量超过6 mL/kg后拔除气管导管并送患者至麻醉后恢复室(postanesthetic care unit，PACU)。采用数字评分法(numerical rating scales，NRS)评价术后疼痛。在患者进入PACU后予吸氧、心电监护，并在5 min、30 min后对患者进行NRS评分，如NRS评分≥4分，予芬太尼静脉注射，25 μg/次，5 min后观察治疗效果，直至NRS≤3分。

1.3 监测指标 监测患者入手术室后安静状态(T1)、气管插管后1 min(T2)、切皮前(T3)、切皮后5 min(T4)、切皮后30 min(T5)、手术结束时(T6)、拔管后1 min(T7)的MAP、HR、BIS及进入PACU后30 min(T8)的MAP、HR；术中瑞芬太尼、异丙酚用药总量；进入PACU后5 min、30 min以及术后24 h的NRS值；术后24 h PONV发生情况，术后镇痛药物应用情况，术中知晓情况。

2 结 果

2.1 HR、MAP及BIS监测 2组患者各时间点的HR、MAP、BIS值差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。无患者因低血压、心动过缓被剔除。

表1 2组患者各时点的HR、MAP和BIS的比较

2.2 术中药物用量 试验组术中瑞芬太尼用量显著少于对照组(P<0.01)，2组异丙酚用量的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者术中药物用量的比较

2.3 术后NRS评分 试验组入PACU后5 min时的NRS评分显著高于对照组(P<0.05)，其余时间点2组的NRS评分差异无统计学意义(P>0.05)。与入PACU后5 min相比，术后24 h时2组患者的NRS评分均显著降低(P<0.05)，见表3。对照组因术后疼痛需治疗者5人次，试验组7人次，治疗后NRS评分均≤3分。

表3 2组患者术后NRS评分

2.4 术后随访情况 术后随访显示，2组患者均无PONV及术中知晓发生，在病房均未应用镇痛药物。

3 讨 论

TIVA与吸入麻醉相比，在苏醒质量方面有着明显的优势。TCI技术的发展使TIVA易于调控、术中血流动力学更加平稳。Chia等[3]研究发现，艾司洛尔与芬太尼联用可减少患者术中及术后阿片类药物的用量。本研究结果显示，输注艾司洛尔可显著减少TIVA中瑞芬太尼的用量。

应用阿片类药物可引发痛觉过敏，表现为用药后患者痛阈降低。瑞芬太尼撤药后的痛觉过敏更为明显，且与用药剂量相关，大剂量瑞芬太尼应用导致痛觉过敏的程度明显大于小剂量组[4]。本研究中试验组入PACU后5 min的NRS评分显著高于对照组(P<0.05)，有1例患者入PACU后5 min时NRS评分≥6分，其余时间点2组间NRS评分的差异无统计学意义(P均>0.05)。

Singler等[5]研究发现，异丙酚输注减轻了瑞芬太尼撤药后产生的痛觉过敏，但未能完全消除这种作用。同时，Chu等[6]发现，β受体阻滞剂普萘洛尔同样具有减弱瑞芬太尼撤药后痛觉过敏的作用。帕瑞昔布钠是一种新型的环氧酶-2抑制剂，有研究[7]显示，术前应用帕瑞昔布钠可减轻瑞芬太尼停药后引起的痛觉过敏。颈部手术创伤较小且术后疼痛也不剧烈，因此本研究未在瑞芬太尼停药前应用长效阿片类药物。试验组及对照组在不同浓度的瑞芬太尼撤药后，术后30 min时2组患者的疼痛程度差异无统计学意义，术后5 min试验组疼痛评分高于对照组，这可能与甲状腺术后较轻的疼痛程度和NRS评价的局限性有关，尚需进一步试验证明。

艾司洛尔与低剂量瑞芬太尼联合应用可维持正常剂量瑞芬太尼下的心率和平均动脉压，且低剂量艾司洛尔持续输注显著减少全凭静脉麻醉中瑞芬太尼的用量。动物实验[8]提示，艾司洛尔可能存在潜在的抗伤害性刺激作用。本研究未设立单纯低浓度瑞芬太尼对照组，因此，艾司洛尔对瑞芬太尼的镇痛、痛觉过敏、耐受的影响以及艾司洛尔是否有潜在的镇痛作用，均需要进一步研究证实。

[1]Collard V,Mistraletti G,Taqi A,et al.Intraoperative esmolol infusion in the absence of opioids spares postoperative fentanyl in patients undergoing ambulatory laparoscopic cholecystectomy[J].Anesth Analg,2007,105(5):1255-1262.

[2]Coloma M,Chiu JW,White PF,et al.The use of esmolol as an alternative to remifentanil during desflurane anesthesia for fast-track outpatient gynecologic laparoscopic surgery[J].Anesth Analg,2001,92(2):352-357.

[3]Chia YY,Chan MH,Ko NH,et al.Role of beta-blockade in anaesthesia and postoperative pain management after hysterectomy[J].Br J Anaesth,2004,93(6):799-805.

[4]Joly V,Richebe P,Guignard B,et al.Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine[J].Anesthesiology,2005,103(1):147-155.

[5]Singler B,Tröster A,Manering N,et al.Modulation of remifentanil-induced postinfusion hyperalgesia by propofol[J].Anesth Analg,2007,104(6):1397-1403.

[6]Chu LF,Cun T,Ngai LK,et al.Modulation of remifentanil-induced postinfusion hyperalgesia by the β-blocker propranolol in humans[J].Pain,2012,153(5):974-981.

[7]Tröster A,Sittl R,Singler B,et al.Modulation of remifentanil-induced analgesia and postinfusion hyperalgesia by parecoxib in humans[J].Anesthesiology,2006,105(5): 1016-1023.

[8]Tanahashi S,Iida H,Dohi S,et al.Comparative effects of ultra-short-acting β1-blockers on voltage-gated tetrodotoxin-resistant Na+ channels in rat sensory neurons[J].Euro J Anaesthesiol,2009,26(3):196-200.