地佐辛超前镇痛用于锁骨下臂丛神经阻滞的效果评价

党丹丹 谢致 车薛华

(1. 复旦大学附属华山医院麻醉科，上海 200040；2.上海国际医学中心麻醉科，上海 201318)

超前镇痛是近年来疼痛学的研究热点之一。伤害性刺激能使外周和中枢神经致敏，在伤害性刺激发生前即抑制其痛觉传导能减轻伤害后疼痛。地佐辛是混合型阿片受体激动—拮抗剂，镇痛效应强、持续时间久，几乎无呼吸抑制，成瘾率低。本研究通过观察地佐辛超前镇痛对锁骨下臂丛神经阻滞患者术后疼痛的影响，探讨地佐辛超前镇痛的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择复旦大学附属华山医院2013年7月—12月收治的美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级、拟在臂丛神经阻滞下行前臂与手部手术的60例患者，其中男性35例，女性25例；年龄18～65岁，平均(46.3±16.4)岁。60例患者均无臂丛神经阻滞的禁忌症，无神经源性疾病，术前未应用镇痛药，且手术时间均≤6 h。将60例患者随机分为A、B、C组，每组20例。3组患者一般资料差异无统计学意义，见表1。

表1 3组患者一般情况

1.2 方法 所有患者入手术室后均先开放下肢静脉通路，由同一名经验丰富的麻醉医师对其实施锁骨下臂丛神经阻滞或局部麻醉。局部麻醉药为 0.375%罗哌卡因20 mL+1% 利多卡因 15 mL+1∶20万肾上腺素1 mL。A组将地佐辛5 mg混合局部麻醉药行锁骨下臂丛神经阻滞；B组于术前15 min静脉注射地佐辛5 mg，联合锁骨下臂丛神经阻滞，局部麻醉药同A组；C组仅行锁骨下臂丛神经阻滞，局部麻醉药同A组。

1.3 观察指标 术中监测心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)及平均动脉压(MAP) ；患者呼吸、意识、麻醉起效时间、其他镇痛药物应用情况及相关不良反应；观察和记录麻醉后1 h及术后4、8、12、24、36、48 h的疼痛视觉模拟评分(VAS)：0分为无痛，10分为剧痛，≤3分为优良；根据VAS评估术后镇痛持续时间(术毕至术后VAS>3分的时间)。

1.4 统计学处理 连续性变量两两比较采用t检验，3组间比较采用方差分析，进一步采用LSD法进行两两比较；分类变量采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组麻醉起效时间短于B、C组，且A组镇痛维持时间长于B、C组。A、B组术后8 h VAS低于C组。在术后12 h及24 h，A组VAS均低于B、C组。A组不良反应发生率低于B组。C组术中联合应用其他镇痛药的患者比例明显高于A组。见表2～5。

表2 3组麻醉起效时间、手术时间及镇痛维持时间的比较

表 3 3组各时段的疼痛视觉模拟评分[中位数(P25-P75)]

表4 3组不良反应发生率比较 (n ，%)

表5 3组术中其他镇痛药物的应用情况比较 (n，%)

3 讨 论

超前镇痛通过减少术前、术中和术后有害刺激传入，抑制外周和中枢敏感化，从而达到减轻术后疼痛及减少术后镇痛药用量的目的[1]。行前臂和手部手术时，良好的镇痛不仅可减轻患者的痛苦，还可增加患肢的血流量，有助于患肢的功能恢复。临床中常用罗哌卡因实施臂丛神经阻滞，但易出现阻滞不全，常需要经静脉联合应用镇痛药物以达到理想的麻醉状态。李佩盈等[2]研究显示，0.5%罗哌卡因用于锁骨下臂丛神经阻滞后束的成功率为78.9%，其阻滞外侧束的成功率为53.1%。因此，寻求增强臂丛阻滞效果、延长术后镇痛时间的有效方法十分必要。

地佐辛对μ-阿片受体具有激动和拮抗双重作用，无μ-阿片受体依赖性，呼吸抑制和成瘾率低；对δ阿片受体几乎无作用，不易导致术后烦躁或焦虑。这些特性使地佐辛在临床应用中比较安全。

本研究中，B组术前静脉注射地佐辛5 mg，其镇痛时间明显长于C组；这是因为地佐辛作用于脑内分布广泛的阿片类受体后，通过阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激、在伤害前抑制中枢神经兴奋性以及降低或消除组织损伤后导致的中枢神经敏感化，从而达到良好的超前镇痛效果[3]。本研究中，A组镇痛时间明显长于B、C组，这可能是因地佐辛可直接作用于外周神经阿片类受体的多个位点而产生镇痛效果。脊髓背根神经节(DRG)上存在的κ、μ阿片受体在炎性痛过程中表达增多，轴突运输阿片受体速度加快。有研究[4]认为，外周应用阿片受体激动剂可以明显减轻炎性疼痛。DRG上δ阿片受体(DOR)活化可以导致兴奋性神经肽类释放增多，如果超前阻断DRG上的DOR的活化或者使其表达下调，可以达到有效的治疗炎性疼痛的作用。地佐辛对DRG上的DOR具有部分拮抗作用。通过活化中枢神经系统以外的阿片受体，阿片类受体激动剂可对外周的阿片受体产生特异性抗伤害效应。此外，地佐辛的不良反应主要有恶心呕吐、头晕、出汗、寒战、呼吸抑制等，尽管本研究中3组不良反应发生率差异无统计学意义，但临床中仍应提高警惕。

综上所述，地佐辛超前镇痛效果确切，可减轻术后疼痛，延长术后镇痛时间，且不增加不良反应；用地佐辛5 mg与局部麻醉药联合进行锁骨下臂丛神经阻滞比两者联合静脉注射的镇痛效果更好。

[1]赵江.不同诱导剂量地佐辛对老年腹腔镜快通道手术超前镇痛的有效性及可行性[J].中国老年学杂志,2013,33(12)：2955-2957.

[2]李佩盈,车薛华,顾华华,等.定位臂丛神经后束对锁骨下臂丛神经阻滞效果的影响[J].中华医学杂志,2007,29:2058-2061.

[3]Bao L, Jin SX, Zhang C, et al. Activation of delta opioid receptors induces receptor insertion and neuropeptide secretion[J]. Neuron,2003,37(1):121-133.

[4]Gaveriaux-Ruff C,Karchewski LA, Hever X,et al.Inflammatory pain is enhanced in delta opioid receptor-knockout mice[J].Eur J neurosci,2008,27(10):2558-2567.