重症医学科呼吸机相关肺炎的病原学特点分析

陈欣 朱滨 王玉月 刘宁 张晓膺

(苏州大学附属第三医院a急诊科&重症医学科，b检验科，c心胸外科，江苏常州 213003)

重症医学科是院内感染的高发科室，患者易发生多重耐药菌及真菌等的机会性感染。呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)感染中革兰阴性杆菌比例较高，且多重耐药菌株的感染高发。临床医师应加强对入住重症医学科的患者VAP病原体的分布及耐药性监测，并根据细菌病原学及对抗生素的敏感性用药，减少耐药菌的出现，降低病死率。本研究回顾分析了苏州大学附属第三医院重症医学科2012年1月—2013年12月分离的VAP感染菌株以及各菌株对重症医学科常用抗生素耐药性的情况，旨在了解重症医学科VAP的病原学特点和细菌对抗生素的敏感性，为临床抗生素的应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月—2013年12月苏州大学附属第三医院重症医学科收治的VAP患者，具有下列情况者予以排除：正在接受血液透析或血液滤过或肌酐清除率<20 mL/min者；存在粒细胞缺乏(外周血中性粒细胞计数<0.5×109/L) 者；合并人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征者；入住重症医学科后72 h内转出或死亡者；细菌和(或)真菌培养未取得阳性结果者。共有32例VAP患者纳入本研究。

1.2 VAP的诊断标准 参照美国胸科学会和美国传染病学会2005年制定的《成年人医院获得性肺炎、VAP和医疗相关肺炎的诊疗指南》[1]。VAP的诊断标准如下：(1)使用呼吸机48 h后发病；(2)与机械通气前胸X线片比较，出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；(3)肺实变体征和(或)有湿啰音并具有下列条件之一者，①血白细胞>10.0×109/L伴或不伴核左移，②体温>38.0 ℃，呼吸道有脓性分泌物，③起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。

1.3 标本采集方法 所有呼吸道微生物标本均于患者入住重症医学科后24 h内采集，至少进行2次呼吸道分泌物的细菌培养。已建立人工气道(气管插管或气管切开)者，通过经支气管镜肺泡灌洗获取标本；未建立人工气道者，用支气管镜保护性毛刷或通过肺泡灌洗获取痰液培养。肺泡灌洗操作严格按照《支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规范(草案)》[2]进行。细菌培养阳性的判定基于以下标准：肺泡灌洗液细菌浓度≥104cfu/mL；支气管镜保护性毛刷培养细菌浓度≥103cfu/mL。

1.4 菌株鉴定方法 仪器：美国BD公司Bactec FX400血培养仪和Phoenix 100全自动细菌鉴定及药敏分析仪，德国西门子walkAway-96细菌鉴定及药敏分析仪。按临床和实验室标准协会(clinical and laboratory standards institute，CLSI)规则判定药敏试验结果，结果分为耐药、中介和敏感。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603及金黄色葡萄球菌ATCC25913。采用法国梅里埃公司API 20 C AUX 试剂盒鉴定真菌，采用法国梅里埃公司真菌药敏定量鉴定卡FUNGS-3进行真菌药敏试验。

2 结 果

2.1 分离菌株分布 32例VAP中共检出110株菌，其中革兰阴性杆菌48株(43.6%)，以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主；革兰阳性球菌43株(39.1%)，以肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌为主；真菌19株(17.3%)，以白色念珠菌为主。见表1。

表1 2012年1月—2013年12月重症医学科VAP常见病原菌的构成

2.2 重症医学科VAP中分离的菌株对常用抗生素的敏感率 药敏试验结果显示，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对碳青霉烯类敏感率较其他抗生素高，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的肠球菌和葡萄球菌。见图1～2。

图1 2012年1月—2013年12月重症医学科VAP的常见革兰阴性杆菌对常用抗生素的敏感率

图2 2012年1月—2013年12月重症医学科VAP的常见革兰阳性球菌对常用抗生素的敏感率

3 讨 论

本研究结果表明，重症医学科的院内感染菌中，革兰阴性杆菌感染率稍高于革兰阳性球菌(43.6%比39.1%)，革兰阴性杆菌中最常见的菌株为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌，与其他研究[3-4]的结果相近。

本研究结果显示，革兰阴性杆菌对亚胺培南的敏感率最高，其中，鲍曼不动杆菌对亚胺培南(65.9%)和美罗培南(59.1%)、肺炎克雷伯菌对阿米卡星(81.0%)和美罗培南(61.9%)、铜绿假单胞菌对头孢吡肟(81.8%)和阿米卡星(81.8%)、大肠埃希菌对阿米卡星(87.5%)和亚胺培南(75.0%)的敏感率较高，与马季娜等[4]的研究大致相同；革兰阴性杆菌仍然是重症医学科的主要感染菌株，而且其对亚胺培南一直保持较高的敏感性，因此亚胺培南是重症患者经验用药的主要选择之一。据文献[4]报道，哌拉西林/他唑巴坦对肠杆菌科常见菌的活性较高且保持稳定，但本调查结果的数据并不支持该观点，可能与本调查样本量较小有关，有待今后搜集更多样本并给予更长期的监测。

重症医学科另一主要的感染菌群为革兰阳性球菌，本调查结果显示，重症医学科感染的主要院内革兰阳性感染菌仍以肠球菌和金黄色葡萄球菌为代表。其中，屎肠球菌对万古霉素(100.0%)、替考拉宁(100.0%)和利奈唑胺(100.0%)，粪肠球菌对万古霉素(100.0%)和利奈唑胺(100.0%)，金黄色葡萄球菌对万古霉素(100.0%)和利奈唑胺(100.0%)，表皮葡萄球菌对万古霉素(100.0%)和利奈唑胺(100.0%)，溶血葡萄球菌对万古霉素(100.0%)、替考拉宁(100.0%)和利奈唑胺(100.0%)的敏感率较高。本研究未从重症医学科的医院感染菌株中分离出对万古霉素和利奈唑胺耐药的革兰阳性感染菌株。因此，万古霉素和利奈唑胺仍然是医院感染革兰阳性球菌的首选抗生素。根据本研究结果，重症医学科革兰阳性感染菌对环丙沙星的敏感率较低，这与目前喹诺酮类药物的耐药性问题极为严峻有关，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对环丙沙星的耐药率已经超过80%。

重症医学科分离出的真菌菌株约占总分离菌株数的17.3%，白色念珠菌(白假丝酵母菌)占10.9%，这两种为主要的感染真菌菌群。由于重症医学科收治患者的特殊性以及抗生素的大量、长期、联合应用使得真菌感染率居高不下，这就要求重症医学科医师对于患者抗生素应用种类的选择、应用时间、与其他药物联合应用的必要性有充分的认识，减少患者在医院感染真菌的危险性。目前，抗生素的耐药问题已成为全球医疗问题，而不合理应用抗生素是造成细菌耐药的根源，临床工作中需要注意合理应用抗生素及检测病原菌对抗生素的耐药性。

[1]American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416．

[2]中华医学会呼吸病学分会．支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规范(草案)[J]．中华结核和呼吸杂志,2002,25(7):390-391.

[3]周承惇,陆泽元,张贵昌,等.危重病人呼吸机相关肺炎的特点及危险因素分析[J].中国临床医学,2005,12(1):55-56.

[4]马季娜,于日新,张中和,等.机械通气前抗生素应用对呼吸机相关肺炎发病的影响[J].中国临床医学,2002,9(5):499-500.