储水桶对血液透析用水中内毒素含量的影响

陈晓泓 沈波 邹建洲 刘中华 曹学森 吕文律 聂宇昕 柯晓洁 任豫申 丁小强

(复旦大学附属中山医院肾病科，上海 200032)

血液透析是尿毒症患者赖以生存的治疗手段。血液透析患者每次治疗的透析用水量约120 L(0.5 L/min×60 min×4 h)，透析用水的水质直接影响血液透析的疗效和并发症的发生。内毒素(endotoxin，ET)是反映透析用水水质的重要指标。ET可通过透析膜进入血液透析患者体内，引起血液透析相关的炎性反应，不仅影响透析质量，还影响患者的生活与生存质量，甚至危及生命。本研究旨在了解储水桶对透析用水ET含量的影响，以指导透析单位透析用水的水质管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年11月—2012年10月，复旦大学附属中山医院肾病实验室对上海市的36家血液透析中心的透析用水中ET含量进行了定期检测，并对检测结果进行了分析。

1.2 标本采样方法 按照“血液净化标准操作规范”[1]进行透析用水的采样。样本水分别采自水处理出口、水处理回口、储水桶入口和储水桶出口处。采集标本前先暴露取样口，以透析用水冲洗5～10 min后用无菌针筒或容器取样。取样全程均严格无菌操作。取样后密封标本，立即送检。

1.3 ET检测 采用显色基质法[2]测定ET含量。将0.1 mL样本与0.05 mL鲎试剂(上海伊华科技公司)充分混匀，37 ℃水浴30 min后加入鲎三肽0.05 mL，37 ℃水浴3 min后再依次加入亚硝酸钠0.5 mL、氨基磺酸钠0.5 mL和萘乙二胺0.5 mL，混匀后于波长545 nm处读取吸光度值(以水为空白对照)。检测试剂在使用前均经灵敏度复核，标准曲线等均符合规定。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。对定性资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 送检标本的ET检测情况 2010年11月—2012年10月上海地区36家血液透析中心送检透析用水标本数为2694份，其中2348份标本(87.16%)中的ET含量<0.1 EU/mL，260份标本(9.65%)中的ET含量为0.1～0.5 EU/mL，其余86份标本(3.19%)中的ET含量>0.5 EU/mL。

2.2 不同采样点透析用水的ET情况 36家血液透析中心中，使用储水桶的有19家，另17家未使用储水桶。根据采样点，将2694份透析用水标本分成水处理出口、水处理回口、储水桶入口和储水桶出口4组，比较各组的ET含量。结果显示，储水桶出口组的ET含量与储水桶入口组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在储水桶出口组的样本中，82.41%的ET含量<0.1 EU/mL，7.41%的ET含量>0.5 EU/mL；在水处理出口组的样本中，89.25%的ET含量<0.1 EU/mL，1.22%的ET含量>0.5 EU/mL；两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同采样点透析用水中ET的检测结果 (n，%)

3 讨 论

透析用水的水质对于血液净化非常重要。作为原水的自来水必须经过水处理系统处理后得到较高纯度的水，才能作为透析用水。若透析用水中的化学污染物和(或)微生物超标，可使血液透析患者长期处于微炎性反应状态，对机体造成损伤。

为了保证透析治疗的效果和安全，应严格控制透析用水的微生物与ET含量，其中，ET浓度较菌落数更具特异性和敏感性，能更准确地反映透析用水的水质。ET的主要成分是脂多糖，是透析用水中的主要致热源。ET的分子量为100～900 kDa，理论上不能通过透析膜，但其分解产物仅为2～20 kDa，因此可部分通过透析膜。人体内的ET阈剂量为5 EU/(kg·h)，若进入人体血液的ET高于1 ng/kg，可导致血液透析患者发生寒战、发热、头痛、肌肉痉挛、恶心、呕吐、低血压甚至死亡。即使是极低剂量的ET也可诱导细胞因子的产生，引起慢性炎性反应，导致透析相关并发症，如免疫功能下降、透析相关淀粉样病变、动脉粥样硬化、血管疾病、分解代谢亢进、营养不良以及促红细胞生成素抵抗等[3]。

保证透析用水的ET含量是对血液透析的基本要求，世界各国均制定了相关的ET标准。日本透析治疗学会(JSDT)的ET含量标准为：透析液<0.05 EU/mL，超纯透析液<0.001 EU/mL[4]。欧洲最佳实践指南(EBPG)要求透析液和透析用水的ET含量<0.25 EU/mL，透析滤过和高通量透析治疗应使用ET含量<0.03 EU/mL的超纯透析水[5]。美国全国性标准(ANSI/AAMI/ISO 23500：2011)则规定：透析用水的ET含量<0.25 EU/mL，透析液<0.5 EU/mL，超纯透析液和置换液<0.03 EU/mL，当ET含量>0.125 EU/mL时需予以干预[6]。目前国内外多采用美国医疗器械发展委员会(AAMI)标准，虽然该标准较宽松，但全球范围内透析用水能达到此标准的比例仅为70%～94%，透析液的达标率仅为57%～88%[7]。

透析用水的ET含量直接影响血液透析患者的生存率。Masakane等[8]的研究显示，应用ET含量为0.1～0.25 EU/mL的透析用水的血液透析患者，其1年生存率明显低于应用ET含量<0.001 EU/mL的透析用水的血液透析患者。2008年的透析预后与实践研究(DOPPS)的结果也证实，透析用水ET含量>0.12 EU/mL会增加血液透析患者的全因死亡风险及心脑血管病死亡风险。日本血液透析患者的生存率高于其他国家，这与其严格的ET标准密切相关。因此，有关透析用水的水质对血液透析患者生存的影响，值得进一步研究。

ET污染通常与长期不清洗水处理系统，生物膜形成以及水系统维护不当有关；此外，透析中心透析用水的管路设计不当也可引发透析用水的微生物污染。本研究的结果显示，使用储水桶可显著增加血液透析用水的ET含量，这可能与储水桶不可避免的死腔设计导致消毒不彻底、细菌滋生有关。因此，对透析管路及透析容器应进行定期消毒；若条件具备，应尽可能改造储水桶设计，以彻底解决消毒不彻底问题。需要注意的是，ET主要来自革兰阴性菌的细胞壁，不仅活的细菌能分泌ET，死亡的细菌溶解后也能释放ET，因此，ET含量与活菌数并不成正比，另外，监测菌落数和ET的浓度也十分必要。

总之，各透析中心应尽量采取无死腔、连接简短的管路设计，避免使用储水桶，并对水处理设备及其管路进行定期检测、维修与消毒，以保证透析用水的水质，降低透析相关并发症，改善血液透析患者的预后。

[1]陈香美,丁小强,刘伏友,等.血液净化标准操作规程[M].北京:人民军医出版社,2010:1-135.

[2]国家药典委员会.中华人民共和国药典[M].北京:中国医药科技出版社,2010:17-39.

[3]Kashiwagi T,Sato K,Kawakami S,et al.The performance evaluation of endotoxin retentive filters in haemodialysis[J].J Nippon Med Sch,2011,78(4):214-223.

[4]Yamashita AC,Sato T.Central online hemodiafiltration in Japan:management of water quality and practice[J].Blood Purif,2009,27(Suppl 1):50-55.

[5]Skarupskien⊇ I,Bumblyt⊇ IA,Tamošaitis D,et al.The level of endotoxins in hemodialysis water and dialysate in Lithuanian hemodialysis centers[J].Medicina (Kaunas),2010,46(8):556-560.

[6]Guidance for the preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies[S].ANSI/AAMI/ISO 23500:2011.

[7]Pasmore M,Marion K.Biofilms in hemodialysis[A].Schirtliff M,Leid JG.The role of biofilms in device-related infections[M].Berlin:Springer Berlin Heidelberg,2009:167-192.

[8]Masakane I,Takemoto Y,Nakai S,et al.Bacteriological water quality in the central dialysis fluid delivery system from the survey of the Japanese Society for Dialysis Therapy[J].Blood Purif,2009,27(Suppl 1):11-16.