卒中二级预防：新指南，新看法

金永寿

有关数据表明，在我国，每12秒钟就有1例新发脑卒中（中风）患者，每21秒会有1人死于卒中。全国每年新发卒中约200万人，死于脑血管疾病约150万人。卒中，已成为我国人群第一死亡原因。

我国约有脑血管病患者700余万，其中70%为缺血性卒中。卒中后约一半的幸存者留有明显的功能残疾，很多要在医院、养老院等度过余生。在西方发达国家，卒中同样是一个严重问题，受到各国重视，并制定了相应的预防指南。

今年5月1日，美国心脏协会/美国卒中协会公布了最新卒中二级预防指南。新指南继续强调血压、胆固醇、体重和运动的重要性，但同时提出了一些重要的新推荐。

1.对卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）幸存者，筛查糖尿病和肥胖

糖尿病是首次缺血性卒中的明确危险因素，并且9.1%的复发性卒中患者被证明患有糖尿病；糖尿病也和多发性腔隙性脑梗死有关。因此都应该通过空腹血糖、糖化血红蛋白检测或口服葡萄糖耐量试验来筛查糖尿病。肥胖者卒中几率较常人多出40%，40～60岁肥胖男子与正常人比较：高血压高1.45倍，糖尿病多1.9倍，冠心病多5倍，卒中多0.5倍，并且体重越大，患心血管疾病的风险越高。而这可以使用体重指数进行有关超重和肥胖方面的筛查。

编者注：体重指数为体重（公斤）除以身高的平方（米2）得到的商，按我国标准，体重指数正常范围为18.5～23.9。

2.对睡眠呼吸暂停进行筛查

研究显示，有睡眠呼吸暂停症状的人，出现卒中甚至死亡的风险约是没有这一症状的人的3倍。有本症状的人在此情况下调节血压能力较弱，脑部供血量较少，可以导致高血压从而发生卒中。另外，由于呼吸暂停时血液和氧气的减少，可直接导致卒中。此病多发生于中年男性，发病率约为女性的2～8倍，平均20个成年人里就有1例患者，老年人的发病率则为10%。

3.进行营养评估并建议患者遵循地中海饮食

研究人员发现，地中海周边地区的人们心血管病发病和死亡要明显低于其他国家，饮食对其有决定性作用，以橄榄油等不饱和脂肪搭配绿色蔬菜和其他果蔬，全谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、坚果，限制糖类和红肉等为特色的地中海式饮食，有助于降低卒中、心衰和心脏病等心血管疾病风险。他们发现，橄榄油、坚果中富含的不饱和脂肪酸与蔬菜中的氮氧化合物会发生反应，产生硝基脂肪酸。这种物质会抑制动物体内一种与心血管疾病有密切关系的酶发挥作用，并帮助调节血压。

新指南进一步强调了改变生活方式的重要性，包括饮食、运动和体重管理。建议：（1）通过营养评估找出营养过剩或营养不良的征象；营养不良者应该进行营养咨询。（2）不推荐常规补充某种维生素或复合维生素。（3）建议减少钠盐摄入，每天小于2.4克或1.5克。（4）推荐地中海饮食。

4.对有不明原因卒中的患者，长期监测房颤

指南重点建议，对不明原因卒中患者需进行长期房颤监测。研究显示，6个月的监测中房颤检出率为9%，指南推荐30天的监测时间。

房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。持续性和阵发性房颤都是首次或复发性卒中强有力的预测因素。房颤患病率随年龄增长而增加，是老年人中最常见的心律失常。在所有房颤患者中，有卒中或TIA史患者发生卒中的相对危险最高。

在美国，每年有75000例以上的卒中由房颤引起，估计有200万以上美国人患有房颤。

指南推荐3种新型口服抗凝药和华法林。若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐阿司匹林单药治疗。但不支持联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物。房颤患者缺血性卒中的早期（14天内）卒中复发率高达8%，及时启动抗凝药物治疗有助于降低卒中复发风险。

5.在特定情况下使用新型口服抗凝药

抗凝药物华法林是研究最充分、使用最普遍的口服药物，但由于剂量个体差异大、药物-药物或药物-食物相互作用常见，需频繁监测凝血指标，加上对它所致出血的担心，影响了它的广泛应用。

新型口服抗凝剂（如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的共同优势是固定剂量、无需常规监测凝血；药物和食物及其他药物相互作用少、减少颅内出血并发症的发生，代表着房颤抗凝的新趋势。但是也存在某些不足，如半衰期短，停药后失效快，药物依从性要求高；肾功能不全患者需调整剂量。

6.主动脉弓粥样硬化和前驱糖尿病是卒中的病因

指南包括主动脉粥样硬化的新内容，强调这是再发卒中的重要病因，但无特殊治疗，阿司匹林、他汀类药物和血压控制等治疗方案，和所有其他卒中患者相同。

前驱期糖尿病患者（指血糖水平过高，但还没有达到糖尿病诊断标准。可有黑棘皮症、疲劳、严重超重、尿频等症状和体征）与其他人相比，发生2型糖尿病、心臟病和卒中的风险显著升高。

7.无症状脑梗死

指南提高了对临床无症状脑梗死的认识，它可通过头颅影像学检查发现，与典型的缺血性卒中危险因素相同，患者未来发生缺血性卒中的风险增加。指南编委会认为，在卒中的二级预防中，无症状脑梗死是一个重要的方面，也是一个新问题。